聊聊尿路梗阻的那些事

泌尿系统是由管道组成的。

范围：从肾小管开始到尿道外口(包茎患者到包皮外口)。

正常状况：肾小管→肾乳头→肾盂→输尿管→输尿管膀胱连接部(活瓣作用)→膀胱→尿道→排出体外。

发病特点：

1、婴幼儿先天性畸形：a、尿道瓣膜;b、肾盂输尿管连接处梗阻;c、膀胱输尿管迫流。

2、成年：a、结石、损伤c、妊娠;b、盆腔肿瘤。

3、老年：a、前列腺增生;b、前列腺癌;c、膀胱颈口硬化症。

病因分类：

尿路管腔内病变： 尿酸、磺胺结晶沉淀、结石、坏死的

肾乳头、血块、霉菌球。

机械性梗阻

管壁本身的病变 肿瘤、感染、结核、创伤、狭窄及先天性瓣膜疾病。尿路外的病变 女性：妊娠[机械性(右侧)+内分泌因素]、生殖系肿瘤、宫颈癌、输尿管误扎。

男性：前列腺增生、前列腺癌;

幼、女性：异位血管、动脉瘤、后腹膜炎症、肿瘤及纤维化。

功能性梗阻：

1、肾盂输尿管及输尿管膀胱连接部功能障碍(神经、肌肉障碍);

2、膀胱功能障碍。

部位分类：上尿路梗阻：输尿管膀胱开口以上的梗阻。

下尿路梗阻：输尿管、膀胱开口以下的梗阻。

病理生理：单侧输尿管完全梗阻时，按肾血流及输尿管压力改变的顺序分三期：第一期(充血期)：输尿管压力↑肾血流↑;第二期(血管收缩期)：输尿管压力↑、肾血流↓;第三期(肾功能衰竭期)：输尿管压力↓、肾血流↓尿浓缩能力↓、尿酸化能力↓、尿稀释能力不变。肾内“安全阀”：肾小球滤过压=肾盂内压。

尿液→隆部溢出肾盂内压↓ →肾小球滤过压―肾盂内压0 分泌尿液

有利因素：在急性短时间梗阻保护肾组织。

危险因素：细菌可直接进入血液循坏。

肾积水：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盏肾盂扩张，肾实质萎缩。是尿路梗阻最终的结果。

先天性病变：(肾盂连接部狭窄、肾下极异位血管等)进展慢，积水巨大形成腹部肿块。

继发性病变：(结石、肿瘤、炎症、结核)原发病的症状和体征为主，在完全梗阻和发病争急时发现。在输尿管梗阻时可发生间歇性肾积水。

临床表现：

1、疼痛与肿物;

2、无明显原因的肾功能减退;

3、反复尿路感染;

4、高血压(30％单侧急性梗阻患者由于肾素过多产生高血压);

5、红细胞增生症(梗阻后肾产生大量的红细胞生成素);

6、肾小管功能障碍(尿液浓缩减退)

7、间歇性梗阻可交替出现少尿与多尿。

诊 断：

1、明确肾积水的存在;

2、肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染及肾功能损害的情况。

检查：血：氮质血症、酸中毒、电解紊乱。

尿：常规检查和培养、结核杆菌、脱落细胞检查。排泄性尿路造影：肾实质显影时间延长;浓的肾影是急性梗阻的特点。

逆行造影：

肾盂穿刺造影：

MRI水成像：超声波、CT鉴别肾实质肿块。

治疗：根据病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度、病人的综合状况进行综合治疗。

1、病因治疗：去除积水病因、保留患肾：a、肾盂取石术;b、肾盂成形术; c、内腔镜手术。

2、肾造瘘术：危急状况及某些内腔镜手术前的准备。

3、肾切除术：大剂量ivp不显影，对侧肾功能存在;B超示：皮质菲薄且呈波纹状。

良性前列腺增生(BPH)

BPH发病基础：

1、有功能的睾丸

2、老龄

病因：各种假论，以内分泌学说较为广泛承认睾酮 → 5一双氢睾酮5-还原酮+催乳素 前列腺增生。1987年story分离出前列腺生长因子。

前列脉：移行带 (5％)← 前列脉增生中央带 (23％)外同带 (73％)← 前列腺癌

BPH引起排尿梗阻的病因：

1、平滑肌

2、腺瘤

3、逼尿肌

临床表现：

尿频：最初出现的症状;

排尿困难：最重要的症状;

尿潴留：严重的后果。

其他症状：膀胱炎症状、血尿、腹股沟疝、脱肛或内氧。

诊断：50岁以上男性、症状、肛门指诊、超声(体积残余尿)、尿流率

检查(Max15ml/s。排尿不畅、Max10ml/s、梗阻严重)、PSA(与前列脉癌鉴别)

鉴别诊断：

1、膀胱颈梗化症：膀胱镜、B超;

2、前列腺癌：B超、MRI、PSA、活检;

3、膀胱癌：B超、膀胱镜;

4、神经源性膀胱功能障碍(逼尿肌、尿道括约、肌、不稳定)：

尿流动力学检查：

5、尿道狭窄：病史、膀胱镜。

治疗： 受体阻滞剂：特拉唑嗪

激素：保列治

1、药物治疗： 降脂固醇药：降脂片、熊去氧胆酸

植物药：柏诺特、中药

手术治疗：前列腺切除术、保留尿道前列腺切除术、TURP、TVP、等离

子前列腺电切术。

姑息治疗：激光、扩张、热疗、超声、支架网。

急性尿潴留

病因：

1、机械性梗阻：前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄。

2、动力性梗阻：麻醉、中枢和周围神经系损伤、炎症、肿瘤、药物、低钾、习惯。

治疗：原则：解除病因、恢复排尿

1、病因明确并有条件即时解除者、应立即解除病因、恢复排尿;

2、腰麻和肛管、直肠手术后的尿潴留、可用针炙和穴位注射;

3、导尿术：无菌操作;

4、膀胱造瘘术。

临床重点：

1、尿路梗阻发病特点，肾内“安全阀”;

2、肾积水的检查;

3、BPH的诊断及治疗;

4、急性尿潴留的治疗。