子宫颈锥形切除术相关问题的探讨

1、宫颈锥切与阴道镜下的多点活检

一度认为阴道镜下多点活检的结果与锥切病理结果无差异，可取代后者，但近年认为两者不能相互替代。首先，宫颈病变的特点为多中心发病，多点活检和锥切系列切片的差别类似于“点”与“面”的差别。其次，多点活检取材常较表浅，很难判断有无浸润和浸润深度，故对于阴道镜活检报告有原位癌、不除外浸润或者浸润深度不明确者，通过锥切方能判断浸润深度。

2、普通电刀宫颈锥切、冷刀锥切和LEEP

宫颈锥切最初通过解剖刀进行(即冷刀锥切)，优点是切缘清晰，利于病理检查。近年子宫颈环行电切(LEEP)广泛开展，优点是简便易行，但切割深度是否足够颇受质疑，且LEEP本身没有宫颈成型作用。由于先前顾虑电流破坏切缘，故一直不提倡电刀锥切。近年认为，电刀锥切的效果与冷刀锥切相当，但出血少。在采取宫颈粘膜下注射稀释肾上腺素盐水、控制电刀功率、垂直切割和迅速切割等技巧后，电刀不影响切缘观察。

3、宫颈锥切的手术指征：治疗性和预防性

治疗性宫颈锥切的主要对象是CIN2-3。对于CIN1及非CIN病变，般不行荐锥切。诊断性宫颈锥切的指征包括：

(1)宫颈活检不除外早期浸润癌，为了明确诊断和确定手术范围。

(2)细胞学与阴道镜不符合：宫颈细胞学检查发现有恶性细胞，阴道镜检查为CIN1或非CIN病变、宫颈活检或分段诊刮颈管阴性者;

(3)TCT发现不典型腺细胞或怀疑宫颈腺癌者。

4、宫颈锥切的手术范围：宽度与深度

一般认为宫颈锥切的宽度度为取碘不着色区域外侧0.5cm做环行切口，锥切深度(锥高)需要达到2-3cm。实际上，未孕子宫的宫颈管长度约2cm，受雌激素影响年轻妇女宫颈移行带更靠近宫颈外口。因此，对于CIN3/CIS的年轻患者，锥切作为治疗目的，锥高达到2cm理论上已经足够，甚至有研究认为锥高超过1.5cm即可。对于怀疑早期浸润癌者，锥切主要是为后续处理提供信息，一般不通过锥切完成治疗，不必切入过深;对于需保留生育功能患者，锥高过大还会增加术后宫颈机能不全、流产和早产等风险。

5、宫颈锥切的后续处理：全面考虑

锥切病理是选择后续处理的主要依据，并要结合患者年龄、生育要求、随诊条件、切缘情况：

(1)对于CIN2及以下病变患者，随诊即可。

(2)对于CIN3和原位癌，如果患者年龄大，随诊条件差，无生育要求，可行筋膜外全子宫切除;如果患者有生育要求，且切缘阴性，则随诊观察。

(3)对于宫颈Ia1期浸润癌，如果患者年轻或有生育要求，且切缘干净，可随诊并促进生育。若切缘不干净，可重复锥切后促进生育;如果患者年龄大无生育要求，可行全子宫切除。

(4)对于宫颈浸润癌Ia2～Ib1期患者，除非患者有极强烈的生育愿望可尝试根治性子宫颈切除，应行广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除或者行放化疗。