食管癌的外科治疗

外科手术治疗是食管癌治疗中最古老、最重要的手段之一，也是早、中期期食管癌首选和最有效的治疗方法。自1940年我国吴英恺教授成功开展了第一例食管癌切除手术以来，经过广大医务工作者70余年的不懈努力，外科技术明显提高，食管肿瘤的手术切除率从50％上升到90％以上，术后的5年生存率也达到了50％。虽然食管癌外科治疗技术发展迅速，但由于食管癌不易早期发现，大部分接受手术的患者均处于中晚期，因此，总的治愈率近30年来基本上处于平台期，徘徊在30％左右。但早期食管癌手术后5年生存率可达70％～90％,因此，早期诊断和提前预防是食管癌的重点研究方向。

目前，食管癌外科治疗的发展趋势是手术扩大化、切口微创化、吻合机械化和方案综合化。手术扩大化体现在适应证和手术范围的扩大化，由于经济的发展和生活方式的改变，伴有心血管疾病和糖尿病的患者日趋增多，高龄和复杂食管癌患者的比例也逐步增加，使得接受外科手术的适应证不断扩大，但由于麻醉、手术技巧及围手术期治疗技术的进步，手术并发症和死亡率却逐步降低，而食管机械吻合器、超声刀和胸腔镜器械的广泛应用，使得手术时间缩短，手术创伤减轻，同时也使得食管癌手术逐步普及到县级医院以下单位。2010年，参考国际权威性的美国国立综合癌症网络（NCCN）所发布的《食管癌临床实践指南》，卫生部颁布了适合我国国情的首部《食管癌规范化诊治指南》，并将逐步完善，最终与国际接轨。该指南所确定的食管癌手术治疗原则是：

（1）在任一非急诊手术治疗前，应根据诊断要求完成必要的影像学等辅助检查，并对食管癌进行临床分期（c-TNM），以便于制订全面、合理和个体化的治疗方案。

（2）应由以胸外科为主要专业的外科医师来决定手术切除的可能性和制订手术方案。尽量做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除。

（3）根据患者的病情、合并症、肿瘤的部位以及术者的技术能力决定手术方式。

（4）经胸食管癌切除是目前常规的手术方法。

（5）胃是最常替代食管的器官，其他可以选择的器官有结肠和空肠（对术者有准入要求）。

（6）食管癌完全性切除手术应常规行区域淋巴结切除，并标明位置送病理学检查，应最少切除11个淋巴结以进行准确的分期。

1、食管癌外科治疗的适应证和禁忌证：

适应证包括：

① 病变未侵及重要器官,淋巴结无转移或转移不多（N0～2），身体其它器官无转移者（M0）。及2009版UICC食管癌新分期下的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期（除外T4b和N3的患者），一般认为，T1-T3

期甚至局部淋巴结转移（N1）的肿瘤都能切除。在有经验的治疗中心，对T1a期局限于固有层的肿瘤可以考虑内镜下黏膜切除术。仅有心包、胸膜或膈肌侵犯的T4期可手术切除。低位食管癌有可切除的腹腔淋巴结（≤1.5cm），但未侵犯腹腔大动脉、主动脉或其他器官的IVA期可手术切除。

② 放射治疗无效或复发的病例，无局部明显外侵或远处转移征象；

③ 少数虽高龄（80岁）但身体强健无伴随其他疾病者；

④ 无严重心脑肝肺肾等重要器官功能障碍，无严重伴随疾病，身体状况综合评估后可耐受全麻开胸手术者。

手术禁忌证包括：

① 一般状况和营养状况很差，呈衰竭和重度恶液质表现；

② 病变外侵周围组织和器官，如心包、支气管膜部等，难以完全切除（T4b），伴有多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）；即2009版新UICC分期中的Ⅲc～Ⅳ期（T4b或N3或M1）。T4期（累及心脏，大血管，气管或临近脏器包括肝脏、胰腺、肺和脾脏）被认为是不可切除的。下段食管癌IV期（腹腔淋巴结＞1.5cm，累及腹腔大动脉，主动脉或临近脏器包括肝脏、肺和脾脏）和有系统转移或非局部淋巴结转移的IV期也被认为是不可切除的。

③ 心肺脑肾等重要脏器有严重功能不全者：如合并严重肺功能不全、心力衰竭，6个月以内有心梗，严重肝硬化、严重肾功能不全等。相对手术禁忌证包括食管癌伴有穿孔至气管食管瘘，胸下段食管癌出现颈部淋巴结转移或颈段病变出现腹腔动脉旁淋巴结转移等。上述患者病情较晚，手术范围和创伤大，预后很差。

2、食管癌外科手术前的准备：

（1）完善术前检查，进行风险评估。

一旦经过食管癌诊断及分期检查确认为符合外科手术适应症的食管癌患者 , 主治医生会制定一系列与食管癌切除术相关的术前临床检查。

首先医护人员会详细询问病史并了解全身健康状况, 了解是否有药物过敏史和既往手术史。入院后即开始重要器官功能的检查，包括：血、尿、粪常规，电解质，肝肾功能，心电图，肺功能，胸部及上腹部CT，上消化道钡餐，纤维胃镜检查，必要的病理检查（组织活检），必要时行超声胃镜和PET－CT检查。其主要目的是了解病人的肿瘤病情和心、肺、肝、脑、肾等器官的功能状况，对食管癌病变进行分期评估和手术风险评估。

食管癌患者的术前风险评估是手术前的重点环节，没有良好的风险控制，就不会有顺利的围手术期康复。风险评估一般从患者的既往病史开始，如病人存在以下病史：慢性唿吸道疾病（老慢支，肺气肿，肺心病，哮喘等）；心脏病史3个月内有心绞痛，6个月内心肌梗塞，严重心衰或心律失常等）；慢性肝炎、肝硬化史；各种原因所致肾功能不全病史；3个月脑出血或脑梗死病史；严重高血压、糖尿病史；胸部或上腹部手术史；胸部疾病放化疗史等，则更加要重视患者的心肺功能是否能耐受全麻开胸手术。

外科评估的重点是肺功能和心脏功能检查。肺功能的评价手段包括静态和动态两种。静态的检查手段有：屏气试验，肺通气功能和弥散功能，血气分析等检查。动态的检查方法包括：简单爬楼梯试验，运动心肺功能检测等。肺功能测定临床常用的有肺活量（VC），最大通气量（MVV），第一秒用力唿气量（FEV1）。第一秒用力唿气量占用力肺活量的百分率（FEV1％）。一般认为当VC占预计值百分率（VC％）≤50％，MVV占预计值百分率（MVV％）≤50％，FEV1 或FEV1％40％时剖胸手术的风险非常大。通常MVV％ ≥70％ 者手术无禁忌，69％～50％者应慎重考虑；49％～30％者应尽量保守或避免手术，30％以下者禁忌手术。血气分析用以判断血中氧和二氧化碳的交换功能，对年龄大、肺储备功能不足的患者术前应常规检查。心电图和心脏超声检查用以确认心脏能否承受开胸手术。

若静态肺功能检查有问题或既往患者有心肺疾病史，可增加运动心肺功能检查和简单的爬楼梯试验。如果患者能在1~2分钟内连续爬楼到3层以上，一般可耐受一切口食管手术；能连续上到5层，则可以耐受三切口手术。有条件的情况下，应该加做运动心肺功能检查来科学评价患者的心肺功能状况。

（2）心理准备。

食管癌切除术是在全身麻醉下进行的常规手术，既不是像拔牙、阑尾切除那样风险小、痛苦小的局部手术，也非许多患者所担心的非疾或残、痛苦难忍的地狱之旅。病人入院后医护人员会正确引导其消除手术恐惧心理，建立起战胜疾病的信心。病人自己也可以采取多观察和询问手术过的其他患者，获得对手术过程的感性认识，逐步打消疑虑。

食管癌患者手术前后均存在有不同程度的心理问题。术前以情绪问题及行为问题为主，其中又以抑郁和焦虑症状最明显。国内外研究表明，心理干预可改善患者的心理状态，提高外科治疗的效果。心理干预方式应具有综合性、个体化和全面性，临床医护人员应掌握方法和应用技巧，比如，术前应有选择性的、逐步、分次将疾病信息告知患者，使其逐渐接受;另外，有针对性地做好术前、术后的各方面的指导，如咳嗽排痰、床上肢体活动指导等，使患者做好生理、心理准备;术后积极和患者沟通，了解其疼痛、睡眠等情况及时、适当给予患者药物以改善症状。

患者是独立的个体，干预必须做到有针对性、个体化。可以通过交流及评分了解患者性格及心理问题，进行个体干预。对回避问题、抑郁沮丧的，安排他们与乐观的患者交流，用积极的心态感染他们;对没有信心的患者，请康复者“现身说法”，帮助患者重拾信心，增添其对抗疾病的勇气;对存在掩饰人格、过分压抑、克制的患者，加强沟通，努力挖掘其内在的真实感受，并帮助其释放压力;对经济压力大，担心费用的患者，帮助其与主管医生沟通，尽可能减少不必要的检查从而帮助患者节省开支等。以上种种旨在帮助患者正确认识疾病，对待手术，促进心理康复，改善预后。

对癌症患者的心理帮助应该是全面而系统的。心理干预应该包括患者、患者的亲属和社会成分。家庭是患者最直接最普遍的精神力量来源，因此加强癌症患者的家庭社会力量，帮助形成一个全方位的心理支持系统是必要的。另外，我们常可遇到部分患者家属直言在得知病情后心理压力之大并不亚于患者，而这种状态本身会影响患者。因此，我们首先与患者家属进行沟通，讲解疾病相关知识，帮助其更好更快地适应癌症给家庭带来的变化，缓解压力，同时让家属给予患者强大的精神支持，督促患者更好地配合治疗，从而让患者把更多的注意力放在肿瘤的治疗上。

（3）身体方面的准备。

通过纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱，改善全身营养状况，增强对大手术的耐受能力。

肺癌患者手术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利的影响。吸烟可以刺激唿吸道，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，导致痰液淤积，影响术后排痰；开胸手术对健康肺组织是一种损伤，食管癌术后容易出现肺不张，出现肺部感染的机率明显增加。医护人员会告诫烟民立即停止吸烟并于术前至少达到戒烟

2周。对术前有肺气肿、慢性支气管炎的病人，医生会采取超声雾化、预防性应用敏感抗生素等措施，减少术后并发症的发生。医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽、排痰。

对于合并其他疾病的老年患者，术前积极处理治疗合并疾病，也是必不可少的步骤。合并高血压、冠心病、糖尿病虽不是手术禁忌征，但术前需进行相应的药物治疗，并进行一定时间的临床观察、调整，达到手术允许的范围。

食管癌患者因进食受阻，术前均有不同程度的营养不良，对重度营养不良患者，术前应适当补充各种营养物质，包括生理盐水、电解质、能量、多种维生素等，通过肠内或肠外营养支持一段时间后再手术，会有利于手术后的尽快康复。

（4）医患配合方面的准备。

手术前后医护人员和患者及家属之间的沟通、配合十分重要，患者及家属有权向经治医生了解手术方案，提出合理的治疗要求，共同确定手术方式和日期。而告知手术风险，签署知情同意书是手术前必须进行的程序。

术前一天要进行皮肤准备、配血检查，术前晚10时禁饮食,常规服用催眠药。进手术室前摘除所有的首饰、隐形眼镜、假牙、假发等，佩戴明确标识有病人姓名、住院编号、手术部位等特征的标牌，家属应积极参与接送病人的核对工作，确保万无一失。

3、食管癌的手术方式：

对身体条件符合局限切除的食管癌，应该首选食管部分或大部切除术。可接受的术式包括经胸食管切除术，吻合口在胸或颈部；经膈食管切除术，吻合口在颈部；微创食管切除术，吻合口在颈部或胸部。对一些局部复发无远处转移的患者可以考虑补救食管切除术。具体手术方式的选择主要依据食管原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的经验。手术入路有左侧和右侧开胸及不开胸等3种路径。左侧开胸路径包括：左后外侧开胸一切口、左后外侧切口开胸＋左颈（左侧两切口），左侧胸腹联合切口，开腹＋左后外侧开胸等途径。右侧开胸途径包括：右后外侧开胸一切口（经食管裂孔游离胃）、右后外侧开胸＋腹正中切口开腹（右侧两切口，Ivor~Lewis）、右后外侧开胸＋腹正中切口开腹＋左颈（右侧三切口）。不开胸途径包括：不开胸颈腹二切口食管拔脱术（食管翻转拔脱），纵隔镜辅助不开胸颈腹二切口剥脱术，经膈肌裂孔不开胸颈腹二切口食管剥脱术。也有根据传统的手术方式分类方法，如：

(1)胸、腹、颈三切口食管次全切除术;

(2)经左胸食管癌切除、主动脉弓下或弓上食管胃吻合术;

(3)经左胸食管次全切除、食管胃颈部吻合术;

(4) Ivor-Lewi手术;

(5)腹部和颈部两切口食管拔脱、食管胃颈部吻合术;

(6)电视胸腔镜辅助食管癌切除术;

(7)食管次全切除，空肠或结肠代食管手术等。

手术吻合口的最佳位置一直存在争议。颈部吻合的优点包括：食管切除范围广，避免开胸手术，较少发生严重的食管返流症状以及与吻合口瘘相关的严重并发症。胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率低。虽然一些外科医生倾向于结肠代食管术，但是大多数外科医生在食管切除后还是用管状胃来代替食管，使用管状胃简化了手术操作，病人满意而且术后并发症少。结肠代食管术一般用于曾行胃手术或由于其他的手术操作阻断了胃的血液供应。

食管胃切除术的几种术式都是可以接受的。Ivor-Lewis 食管胃切除术采用经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水平）。游离胃并作管状胃时，需开腹和胃左动脉旁淋巴结切除，分离胃左动脉，并保护胃网膜和胃右动脉。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于中段食管时，切缘可能不足。

经膈食管胃切除术采用经腹和左颈切口，胃的游离与上法相同。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口外行食管胃吻合。此术式适用于胸段食管任何部位的病变，但是当肿块巨大、位于食管中段且靠近气管时，操作困难而且风险很大。同样清除周围淋巴结时，经膈食管胃切除术比经胸食管胃切除术死亡率更低。经左胸腹食管胃切除术指经第七肋间行左胸和腹部联合切口，胃的游离同上，并经左胸行食管切除。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合。此术式适用于食管下段病变。

微创食管切除术与常规开胸手术相比具有死亡率低，术后恢复快的优点，尤其微创外科手术适合于老年患者。近年来由于手术器械的不断改进，电视胸腹腔镜下食管癌根治术逐步在条件成熟的医院开展，使得手术中的系统性淋巴结清扫得以规范和扩大，理论上应提高手术患者的远期生存率。但微创术式与开放性手术相比是否能提高生存率还没有用随机试验评价过，在多数情况下还是倾向于开放性手术（例如，较大的不易处理的癌肿，考虑到合适切缘的位置以及管状胃是否适用，病人已经接受过上腹部手术）。对大多数患者来说开放性手术还是标准方案。

在胃肠道手术中，内镜下黏膜切除术（EMR）是微创外科的主要进展。EMR已经在日本被广泛用于早期食管鳞癌的治疗和分期，正逐渐被西方国家接受。EMR已经被报道用于评估手术切除前肿瘤侵犯的深度。食管癌用EMR的适应症包括局限于黏膜固有层，没有内脏或淋巴结转移的的高分化或中分化鳞癌。

手术切口的大小是患者重点关心的问题，经典的食管癌切除手术均采用胸部后外侧切口，类似英文字母“S”，长约30厘米左右，需要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，切除或切断部分肋骨，手术创伤较大，手术后切口疼痛的感觉明显，因疼痛难以进行积极有效的术后咳嗽、排痰，发生肺部感染、肺不张以及胸腔积液等并发症几率增高。近年来我们采用尽可能减少损伤胸壁肌肉的小切口开胸（MSMT），手术时沿前锯肌肌纤维方向分开，保留背阔肌的完整性，不切断肌肉和胸背、胸长神经，不切除肋骨并尽量不切断肋骨，使得开胸和关胸时间明显缩短，病人术后疼痛轻微，上肢及肩关节活动无明显受限。早期活动及有效的咳嗽明显降低了围手术期并发症发生率和死亡率，住院时间亦显着缩短。随着器械外科技术的进步和小切口下手术操作技巧的提高，经MSMT可方便地施行与传统开胸手术相同的解剖性食管切除和系统淋巴结清扫，能对绝大多数具备手术适应证的食管癌实施根治性切除，获得与传统后外侧切口食管癌切除术相同的治疗结果。

4、食管癌手术中的规范化操作：

随着临床实践的积累和大量的临床总结，食管癌手术治疗的理念由朴素的解剖学切除，上升到针对肿瘤的生物学行为进行规范化的“无瘤”切除。具体措施包括:

（1）手术时应最大限度地清除肿瘤，最大限度地保留健康组织，以延长患者的术后生存期，提高患者术后的生活质量。切除食管的范围一般要超过肿瘤上下边缘5cm以上，肿瘤附近的纵隔脂肪、胸膜应一并切除；

（2）食管肿瘤切除后必须系统清扫相关纵隔及腹腔淋巴结（胸腹二野淋巴结），必要时包括颈部淋巴结（颈、胸、腹三野），以达到根治目的和统一的术后病理分期，提高5年生存率；

（3）术中遵循“无瘤操作”技术，术中尽量不用手和手术器械去挤压肿瘤组织，解剖纵隔、食管、胸膜以及切除淋巴结，尽量使用电凝、电切和超声刀，切除淋巴结群须整块完整地摘除，手术结束时应以灭菌注射用水（必要时可选用化疗药物），冲洗并浸泡食管床和胸腔，最大限度地减少医源性癌细胞播散和种植；

（4）手术应仔细操作，减少术中和围术期出血和输血，力争做到不输血，以减少输血引起的免疫问题、传染病问题，以及输血引起的癌肿复发。

5、食管癌术后并发症的诊断与处理：

食管癌切除、淋巴结清扫及消化道重建手术的时间较长，且手术涉及胸、腹腔及颈部多处部位和器官，对人体正常生理稳态的影响比较大，加之患者术前均有不同程度的营养不良和免疫功能降低，术后出现并发症的几率较大，尤其集中在循环、唿吸和消化系统等人体重要脏器，严重时甚至危及生命。国内外报道术后并发症发生率高达10～30％，其中以吻合口瘘和肺部并发症最常见，还可能发生乳糜胸、吻合口狭窄、胃排空障碍、喉返神经损伤和膈疝等。

（1）吻合口瘘。

吻合口瘘是食管癌术后最常见的并发症之一，包括胸内吻合口瘘和颈部吻合口瘘，发生率在5％～20％，前者发生率低，但治疗复杂，死亡率高，后者虽发生率高，但预后较好。吻合口瘘的发生原因有：吻合口组织血供不良；吻合口张力过大；吻合技术不当，粘膜对合不良；吻合器械故障；全身状况差，如重度营养不良，术后长时间低氧血症、低血压等。一般吻合口瘘发生于术后3～7天，临床表现为发热、胸痛、唿吸困难，颈部吻合口出现红肿，皮下气肿，有胃液渗出，胸腔引流管液体浑浊，胸部影像学检查可见包裹性积液和液气胸。一旦怀疑吻合口瘘，可行食管造影，确定瘘口位置，采取食管内置管脓腔引流（胸内吻合口瘘）、胸腔闭式引流、颈部切口双套管冲洗等治疗措施，同时加以肠内营养支持，多数病人均可痊愈。少数胸内吻合口瘘的患者，必要时需再次手术清理脓腔和重新置管引流。

（2）乳糜胸。

食管手术时损伤胸导管所致，发生率为0.4％~2.6％, 主要的易发因素：肿瘤组织有外侵，与胸导管粘连，尤其是肿瘤位于中上段；术前实行过放疗，局部组织水肿，质脆，手术时易损伤胸导管；胸导管走行变异，术中预防性结扎失败。乳糜胸的临床表现有：术后2～5天开始从胸腔引流管内流出大量液体，早期为淡红色，以后多为淡黄色，清亮，一旦进食或进行肠内营养，引流液就会呈典型的乳白色，一般每日约500～1000ml，量多时可达2000ml以上。若胸引管已拔除，病人会因大量胸水压迫而出现心慌气短，唿吸困难，因脱水致尿少，下肢凉。若乳糜渗漏严重或持续时间过长，会出现营养不良和水、电解质失衡，表现为极度消瘦，神情淡漠。治疗乳糜胸有保守和手术治疗两种。保守治疗针对早期乳糜胸和每日引流量在600ml以下者，采取禁食，充分引流，静脉营养支持。引流量有所减少后，可通过胸引管注入粘连剂，如50％葡萄糖、红霉素粉等，促使胸膜粘连，将胸导管破口封闭局限在纵隔内。若保守治疗无效，或引流量每日在1000ml以上，就应手术结扎胸导管：于膈肌上8～10胸椎前方和降主动脉间，将该区域内的三角形组织连同奇静脉一并用粗线结扎，必要时纵隔胸膜涂以碘酒，促进术后胸膜粘连。

（3）膈疝。

手术后引发的膈疝定义为腹腔内器官、组织经膈肌切口上行至胸腔，可发生于术后早期，亦可发生于术后1年或更长时间。造成膈疝的原因有多种，基本上与手术操作有关，并不能完全避免。疝内容物多为小肠横结肠，也可能为脾脏和网膜，部位都在左侧膈肌切口与胃之间。早期膈疝的临床表现为突然不同程度的胸腹部疼痛或不适，有的伴有肠梗阻症状，若大量腹腔脏器进入胸腔，必将挤压肺和心脏，可引起胸闷及唿吸困难。一旦发生严重肠梗阻致嵌顿或绞窄，会引发剧烈胸、腹痛，伴恶心呕吐，停止排气和排便。膈疝的诊断不难，X线胸、腹部平片或CT提示胸腔出现肠袢影或多个气液平面，即可确诊。积极手术治疗是食管癌术后膈疝的唯一途径，方法为将疝到胸腔的腹腔脏器还纳到腹腔，牢固修补膈肌裂口，一般预后良好。

（4）喉返神经损伤。

双侧喉返神经走行于气管食管沟内，中上段食管肿瘤或转移的淋巴结可侵犯喉返神经，手术切除肿瘤或清扫淋巴结容易损伤一侧或双侧的神经。损伤后可出现声带麻痹，声音嘶哑，进食流质时易误咽入气管而出现呛咳，严重时可造成吸入性肺炎。术后单侧喉返神经损伤一般无需特殊处理，进半流质饮食，等待声带协调闭合功能的恢复。若手术中喉返神经未切断，只是牵拉或水肿压迫，多在3个月左右恢复，否则需半年时间等待健侧声带的代偿作用。

（5）胃排空障碍。

原因并不十分明确，可能与下列因素有关：双侧迷走神经损伤，术后胃动力消失；胃代替食管进入胸腔，由原来的腹腔正压环境变为胸腔负压环境，不利于胃排空；术中胃壁挫伤，引起胃组织充血水肿，造成胃蠕动无力；幽门游离不充分，上提胃张力过高，致幽门成角，导致幽门不全或完全梗阻；精神刺激造成高级神经功能紊乱，使胃肠功能恢复缓慢。临床表现为术后进食一段时间出现胸闷、嗳气，继而恶心、呕吐，X线检查示胸胃扩张明显，胃内有大液平，钡餐提示幽门功能障碍。具体的治疗措施应根据不同的病因有针对性的选用：机械性梗阻需要手术治疗，而功能性梗阻保守治疗即能痊愈，一般2～4周均能恢复，也有长达数月者。保守治疗的措施有：禁食，持续有效的胃肠减压；应用H2-受体阻滞剂、生长抑素等药物减少消化液分泌；应用促进胃肠动力药，如甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利；胃镜下扩张幽门，反复刺激胃壁；经胃管高渗盐水洗胃，刺激胃窦部蠕动；置入十二指肠营养管给予肠内营养支持。

（6）吻合口狭窄。

食管癌术后吻合口狭窄的发生率在2％～10％，原因一般分为吻合技术、吻合方式、患者瘢痕体质、术后放疗导致结缔组织增生等。临床表现为术后1～2个月出现进食不畅，并逐渐加重，严重时完全不能进食。治疗可首先采取食管扩张术，一般每周1次，连续2～3次，但有时需反复多次扩张。对多次扩张无效的顽固性吻合口狭窄，可采用食管支架置入。

6、术后须知：

食管癌患者均需行全麻开胸手术，往往有长期大量吸烟病史，手术前就有咳嗽咳痰症状，加上手术本身对肺功能的不良影响，术后痰量会明显增加，需要患者有力、有效的咳嗽将痰液从肺内排出。但由于手术后患者往往切口疼痛惧怕咳嗽，致使痰液不能及时排出，导致唿吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症，影响患者的康复。为预防上述情况发生，医护人员会经常督促病人坐起，叩背，震动末梢细支气管使痰液松动，易于咳出。

胸腔引流管是食管癌手术后必须安置的导管，其作用是将胸腔内的积液和积气及时引流到体外，尽早恢复胸腔的负压状态，便于肺通气功能的恢复。胸腔引流管的术后管理应有专业人员负责，注意事项如下：

（1）定期雾化吸入，积极配合做有效的咳嗽。咳痰，以利于肺膨胀。

（2）多取坐位或半卧位，注意防止胸腔引流管扭曲、折叠、受压导致引流不畅。

（3）避免过度牵拉或位置过高，引起胸腔引流管拔脱或胸液逆流造成胸腔潜在感染的风险。

（4）家属不要参与胸腔引流管的护理，因对胸腔闭式引流的结构及功能不堪了解，如操作不当，有可能造成胸腔感染或气胸。

开胸后的康复锻炼主要为促进肺功能和手术侧上臂功能的恢复，因此术后宜积极进行深唿吸和术侧上臂旋转、抬举等活动锻炼。

术后另一需重点管理的管道是胃管和鼻－肠营养管。胃管将胃肠液及时引出体外，以免消化液对吻合口的侵蚀；鼻－肠营养管的作用是在患者术后禁食期间将营养液输入到空肠，维持患者的营养供应，是现代外科学的重要康复手段，因此，术后管理好这两根管道，是保证病人尽早康复的必要措施，需要医生、护士和陪护人员共同努力，把握好各个环节，确保“生命线”的畅通。

7、食管癌患者术后的复查、随访：

食管癌患者术后复发和转移率较高，还有一部分患者会再次患食管癌，这是恶性肿瘤的基本特征。因此我们要求食管癌患者术后都要进行定期检查、随访，并建立完整病案和相关资料档案。一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次；第二年，每半年复查一次，直到4年，以后每年复查一次。术后第一年的复查包括手术后相关检查和肿瘤学相关检查，术后早期可能会有手术一侧胸腔的少量积液，是正常现象，但术后胸腔积液由少增多，则应积极处理。每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现纵隔内淋巴结转移，一旦影像学检查有问题，就应及时治疗。定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于食管癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。定期随诊检查最少应持续5年。

为便于随访工作，复查时请带齐手术前后的病历资料（病理报告，手术记录，以往就诊时拍摄的影像学资料，包括胸片，CT，核磁等，如果接受过放、化疗，应能向专家提供放、化疗方案、放、化疗疗程以及治疗效果的评价，如肿瘤大小的变化等。复查结束后不要忘记向医生索取检查结果、复查结论，并妥善保管，便于下次复查时完整提供，问清楚下次复查时间和预约方式。

8、食管癌术后辅助治疗：

除早期食管癌，术后大多数病人都需要进行放、化疗等相关抗肿瘤治疗。手术康复后（一般3～4周），患者应及时到医院就诊，制定术后综合治疗方案，在专家的指导下进行后续治疗，以巩固手术疗效，切忌根据虚假广告自己选择服药或迷信民间偏方。目前肺食管癌的规范化诊治方案是专家学者经过几十年的研究、总结，不断完善后提出的，每年都在不断更新，基本排除了因为医生水平有限造成的主观上的失误，因此，到正规医院进行后续治疗，应是食管癌患者的最佳选择。

术后化疗是目前唯一确切有效的预防和治疗全身转移方法。术后化疗又称术后辅助化疗，是在食管癌经根治性切除后，为进一步消灭体内可能残存的微小转移病灶和防止复发而进行的化疗。理论上手术后残存的瘤体增长较快，其主要原因如下:手术使瘤负荷减小，术后残存的处于休止期的瘤细胞进入增殖期，瘤体的倍增时间大大缩短;术后患者处于高凝状态，机体的免疫力低下，有利于瘤细胞的增殖和转移;术后患者体内各种促进细胞生长的细胞因子反应性增高，也会促进肿瘤细胞的生长和分化。术后给予紫杉醇( PTX)联合顺铂(DDP)方案对食管、贲门腺癌的疗效，结果显示出较好疗效，2年生存率达60％ o临床试验结果也显示术后化疗组的5, 10年生存率显着高于单纯手术组;进一步分组研究发现阳性淋巴结少于8个的患者两组生存率差异无统计学意义，而当淋巴结转移多于8个时，其差异有统计学意义。提示术后化疗对预防食管鳞癌局部复发有一定作用。因此，对于术后病理证实有较高的淋巴结转移率的患者，给予适当的术后化疗是有益的。

术后放疗目的是消除术后可能残存于瘤床及其周围的肿瘤组织或细胞，促进手术创面的愈合。多应用于术中发现癌组织已侵及邻近组织或器官，不能完全切除肿瘤或术中淋巴结未能彻底清扫的患者。放射野的范围应包括瘤床和转移的淋巴结区。术后放疗仅能提高食管癌的局部控制率，不能改善远期生存率。研究表明，术后放疗对淋巴结转移阳性者和晚期患者有益，而淋巴结阴性患者术后放疗对提高生存率并无明显优势。一般而言，食管癌根治术后应行预防性放疗，无淋巴结转移者术后也可以放疗以防将来潜在的转移。凡患者全身情况允许，在术后3～4周内最好行放疗，对术中发现癌组织已侵及邻近器官而不能作彻底切除或术中发现食管旁纵隔淋巴结清扫可能不彻底者更应行术后放疗。放疗方法通常选择普通放疗或适形放疗，总剂量50～60Gy，时间跨度4～6周不等。

9、常见问题解答：

食管癌术后什么时间能进食，能吃哪些食物？

一般术后4～5天肛门排气后（胃肠蠕动功能恢复）可开始进流质，先少量喝温开水，找到吞咽的感觉，随后开始喝米汤、鱼汤、菜汤，美日6～8顿，每次约50～100ml；6～7天可开始进伴流质饮食，如稀饭、面条，蒸鸡蛋羹等；若进食后未发生吻合口瘘或胃排空障碍等并发症，一般术后2周即可进食米饭、面包、蔬菜等正常干性食物，以预防吻合口狭窄。

术后为什么要少食多餐？

食管切除后大多用胃上提到胸腔代替部分食管，胃的储存食物的功能也就丧失了，因此，每餐略微多吃就会感到饱胀和不适，需要将原来一日三餐的饮食量分做5～6餐，才能满足日常的营养需要。

食管癌术后能否吃鸡鸭和鸡蛋？

许多患者术后听信熟人和邻居口口相传的忠告，即鸡鸭和鸡蛋是促进肿瘤生长的（老百姓称之“发物”），不能吃，结果导致营养跟不上，消瘦，抵抗力下降，带来不良后果。上述民间传说缺乏科学依据，鸡鸭鱼肉，禽蛋牛奶都是富含营养成分的食品，恰恰是食管癌术后病人需要的，应多食为好。至于鸽子汤、老鳖汤倒没有什么必需的营养成分，不喝也罢。

术后胃酸反流如何治疗和预防？

食管癌手术常以胃作为代食管器官，由于丧失了正常的胃食管抗反流机制，食管残端容易暴露于胃酸或胆汁反流的环境中，引起食管粘膜损伤，发生率大约有50％，长期的刺激会引起反流性食管炎，胃食管功能、吻合位置、重建器官路径、术后体位等都会对反流性食管炎产生影响。主要症状表现有烧心、咳嗽、喘息发作，尤其是当患者处于仰卧位时。目前常用的治疗方法有:

（1）改变生活方式、体位和睡眠姿势卧位时抬高床头或垫高头肩，餐后保持直立体位或散步，避免体位反流，促进排空。

（2）调整饮食结构和习惯，提倡少食多餐，细嚼慢咽，睡前勿进食，避免高脂性、刺激性饮食和酸性饮料，戒烟、戒酒。

（3）药物治疗，包括使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑酸剂，胃肠动力促进剂，胃粘膜保护剂等，如：奥美拉唑、多潘立酮、硫碳酸铝片等。

（4）如夜间出现严重反酸症状影响睡眠，可以服用牛奶加苏打饼干缓冲中和胃酸，有时可起到较好的效果。

是否所有食管癌患者术后都需要进行辅助治疗？

食管癌是全身疾病的概念已经被大家所接受，食管癌治疗模式已经转变为多学科综合治疗，包括外科手术、放疗、化疗、免疫治疗以及中医中药等。那么，是否所有食管癌患者手术切除后都需要进行化疗和/或放疗吗？答案是否定的。如果食管癌病灶没有侵犯食管肌层和外膜，没有脉管或淋巴结转移，我们称之为“早期食管癌”，医学专业术语为“I期”食管癌，可以不进行术后的放、化疗，定期复查即可。另外对于年龄在75岁以上的老年食管癌患者手术后进行辅助化疗同样不能取得生存率的提高。因为老年患者身体各方面的机能均有不同程度的减退，不容易从化疗导致的骨髓抑制、胃肠道反应中恢复。

为什么咳痰前要做雾化吸入？

因在雾化液中加入了广谱抗生素和化痰药，既可以融解稀释粘稠的痰液，使痰便于咳出，又能预防唿吸道感染。

为什么手术后痰多，要尽早努力咳痰？

由于手术麻醉时行气管插管和吸入麻醉药物，刺激咽喉部及唿吸道粘膜，使痰液分泌增加，所以术后要尽早排痰，否则痰液堵塞气管、支气管，封闭于肺泡内的气体逐渐被吸收，肺泡壁收缩，肺叶或肺段萎陷，发生肺不张，肺炎，严重者可造成低氧血症和继发肺脓肿和脓胸，影响术后的康复。有效的咳嗽，还能使膨胀的肺将胸腔积血、积液或积气及时从胸腔引流管排出，尽早拔除引流管，解除带管的痛苦。

怎样减轻咳嗽引起的切口疼痛？并进行有效排痰？

可由护士或家属两手置于病人切口处两侧固定胸壁，以减轻因振动引起的切口疼痛。可请护士协助或自行用手指按压天突穴（胸骨切迹窝气管环处），刺激气管引发发射性咳嗽。咳嗽时深吸气，闭嘴屏气两秒钟，使胸廓扩张，集中全力，用力咳嗽，气管、支气管内的大量气体冲出，带动痰液排出。切忌张口哈气似的轻咳，因为这种咳嗽只有唿吸道内的气流动，对于气体交换和带动痰液是无效的。

咳嗽用力过大会不会将切口崩开？

很多患者术后不敢用力咳嗽，主要是担心用力咳嗽会将切口震开。其实医生缝合切口采用逐层缝合的方法，保证切口对合具备足够的强度，是不可能因咳嗽而裂开的，临床上也从未发生过这种情况，不必担心。

食管癌病人出现声音嘶哑为什么不能手术？

声音嘶哑说明食管肿瘤或转移的淋巴结已侵犯喉返神经，已属食管癌晚期，手术彻底切除肿瘤的可能性小，达不到手术的目的，一般采取放疗的方法为宜。

术后出现进食梗阻是肿瘤复发吗？

术后早期（1～2个月）出现进食受阻大部分是食管吻合口良性狭窄，采取扩张的方法即可解决。术后半年以上在原有进食正常的情况下逐步出现进食梗阻，应警惕肿瘤复发。一旦症状加重，应及时到医院胃镜检查、活检，排除肿瘤复发的可能。