两种特殊类型脑电图在癫痫的研究进展

脑电图是从颅外头皮或颅内记录到的局部神经元电活动的总和，是一种随时间变化的随机信号。在癫痫等发作性疾病中，脑电图的阵发性异常和临床发作多为随机事件，短时间的常规脑电图记录很少捕捉到阵发性脑电位发放，即使记录1～2个小时，也可能不能捕捉到癫痫样放电，从而增加癫痫诊断的难度。

据统计，多次常规脑电图仅可使癫痫波检出率提高至60％，而监测到临床发作的比率仅占3％左右。随着电子技术及计算机功能的发展逐步诞生了连续脑电图(Continuous electroencephalography, CEEG)监测及定量脑电图，本文将着重讨论上述两种脑电图在癫痫的研究进展。

1、连续脑电图监测在癫痫的应用

CEEG可大大延长脑电图记录时间，弥补常规脑电图的不足，获得更多信息，包括癫痫发作期和发作间歇期的异常放电。它的应用大大提高了癫痫诊断率及癫痫波的检出率(高达95％～98％)。此外，CEEG还可确定非惊厥性痫性发作(nonconvulsive seizure，NCS) 、非惊厥性癫痫持续状态(nonconvulsive status epilepticus， NCSE) ,指导癫痫的药物治疗, 预测和发现脑缺血, 监测脑水肿及颅内压, 帮助预测昏迷病人的转[2]等，以及搜集癫痫发作频率的定量化数据和持续的时间，特别适用于不典型临床表现或局限性脑电图异常的癫痫分类[3]。

1.1 CEEG监测的必要性

NCSE在重症儿童患者中常见[4],占儿童癫痫持续状态(status epilepticus，SE)中25％，婴儿期发病率最高[5]。Diana Rudin[6]等人发现：在111例成人SE中，81％为NCSE或轻微癫痫发作，从而提出NCSE在SE中的发病率远远高于既往报道2/3[7]。然而，NCSE的诊断比较困难，原因多在于其临床表现不伴有强直-阵挛发作，而多在轻微精神状态改变到昏迷之间变化。

因此，临床上不能仅依靠临床表现来区别微妙惊厥、NCSE、癫痫发作后状态或推注药物的镇静效应。Towne AR[8]等报道：全身性惊厥癫痫持续状态发作控制后，高达50％患者脑电图有亚临床或非惊厥性癫痫发作，其中14％患者持续时间超过30分钟，从而被认为是NCSE。Drislane FW[9]等报道：如仅靠临床表现，不进行CEEG监测，SE的诊断将延迟48-72小时。

Seidel[10]等人对2514例患者行常规脑电图检查发现，NCSE的发生率为0.8％，其中19例患者的脑电图符合NCSE的诊断标准[11];该类患者中53％未被临床医师怀疑为NCSE，从而认为脑电图检查对NCSE诊断非常重要。Sutter, R[12]等对537例疑似SE的患者的连续脑电图记录进行回顾性分析，发现CEEG监测明显增加NCSE的诊断率(P=0.0546)。

Oddo M[13]等报道：痫性发作和间隙期放电与预后差有关。文献也报道：NCSE 的持续性或反复性痫性放电可再次加重脑损伤，GCSE患者的病死率随NCSE持续时间的延长而增加[14]。综上所述，面对NCS的高发生率，如何早期发现、及时处理危重患者中伴发的NCS[15]或NCSE对患者的预后尤为重要，而CEEG是唯一能发现NCS 及NCSE 的辅助检查，应更加广泛地用于ICU患者寻找痫性发作，监测NCS协助诊断。

1.2 CEEG监测的记录时间

目前尚未统一规定CEEG监测的记录时间，在监测过程中，患者可能处于躁动、焦虑、意识障碍或精神行为异常等状态中，加上源自ICU的生物学、电学和环境的干扰相比脑电图室常见且更难以清除，因此通常监测时间一般为一至数天。一项对117例儿科癫痫患者的研究[16]发现：仅50％患者在最初1小时脑电图记录里出现癫痫样发作，而大部分异常却未被常规脑电图发现;伴有昏迷的患者的24小时脑电图检测出NCSs阳性率为80％，稍低于不伴昏迷患者(95％)。

因此，适当延长昏迷患者CEEG监测时间有助于提高NCS阳性率的观点得到强烈争论。通常情况下，NCS和NCSE可以再发，尤其在抗癫痫治疗的第一天更常见，高达2/3患者可以发生在抗癫痫药物(Antiepileptic drugs，AEDs)治疗的减药期[17]。根据临床经验推荐药物的最低剂量必须能消除所有脑电图的癫痫样活动并维持12小时，在此期间，病人接受负荷量药物维持抗惊厥作用，此后在CEEG监测的指导下减少静脉给药剂量。因此，临床工作中应在抗癫痫治疗初期和减药期给予CEEG监测。

1.3 CEEG检测人群

目前CEEG监测多用于ICU中的癫痫高危患者。Claassen [18]等认为昏迷、早发癫痫、年龄18岁、既往抽搐病史是发生NCSE的危险因素。另外包括蛛网膜下腔出血或脑出血、中枢神经系统感染、中枢神经系统肿瘤、或严重头部外伤等发生癫痫的高危疾病。相关研究报道：在癫痫高危患者中，20-30％通过CEEG监测发现NCSE。也有专家认为在重症监护病房患者中如出现以下情况，建议行CEEG监测：

1)全身性抽搐、手术或神经系统损伤后持久性脑病;

2)伴有觉醒的波动性意识障碍;

3)伴有面部肌阵挛或眼球震颤的意识障碍;

4)发作性凝视、失语、自动症;

5)其他无明显原因的突然行为改变。

1.4 脑电图对NCSE的诊断价值

脑电图记录的痫样放电波形并不一定是癫痫发作， CEEG监测与常规脑电图一样，即使记录了癫痫样放电波形，也不能确诊为NCSE。但是CEEG监测显示反复局灶性或全面性痫性活动，且至少具有以下一项主要标准和一项以上次要标准，以及放电持续超过10秒以上者可诊断为NCSE：主要标准：

1)3Hz的广泛性或局灶性棘波、尖波、棘-慢复合波或尖慢复合波反复发放;

2)3HZ的广泛性或局灶性棘波、尖波、棘-慢复合波或尖慢复合波反复发放，并具有次要标准第4条;

3)连续的节律性脑波，并有次要标准的1、2、3条，有或没有第4条。次要标准：

1)起始时电压或频率逐渐增加;

2)结束时电压或频率逐渐减低;

3)发作后慢波或电压衰减

4)静脉注射速效抗癫痫药物后，临床表现和脑电图明显改善。然而引起意识障碍的原发病本身导致的脑电图异常可能影响对NCSE 的判断，对该类NCSE 的脑电图诊断国内外尚有争议，而当诊断困难时，静脉应用抗惊厥药物后临床或脑电图背景显著改善有助于诊断。

综上所述，NCS或NCSE是急性脑损伤的常见并发症，也是GCSE惊厥控制后导致持续性反应迟钝或行为改变的常见原因。CEEG监测是唯一能发现NCS 及NCSE 的辅助检查，没有CEEG监测，NCS或NCSE的诊断将容易被漏诊或误诊。因此，CEEG监测应广泛应用于重症监护室中可能出现癫痫发作的高危患者，甚至用于指导抗癫痫药物的选择、药物维持时间及减药。

2、定量药物脑电图在部分新型AEDs的应用研究

许多药物作用于中枢神经系统的药物，可通过多种环节和机制对脑电图产生影响。对脑电图信号进行定量分析，即定量药物脑电图(Quantitative Pharmaco-electroencephalography, QPEEG)，可分析药物对脑功能的影响，并可作为研究药物作用机制和评价药效的一种方法。

脑电图对AEDs的敏感性使其成为指导慢性AEDs治疗及认知功能研究的一种有效、客观的方法。经典AEDs对脑电图的影响已众所周知：如苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥长期稳定治疗增强脑电图背景节律慢活动，即增加θ及δ频率，减少α频率。而研究发现脑电图改变与认知损害有关[21]。以下将复习临床常用的几种新型AEDs对背景脑电图的影响及与认知功能的关系。

2.1 部分新型AEDs对脑电图的影响

托吡酯(TPM)：关于TPM对癫痫患者脑电背景活动的影响，国内外学者研究结果不甚一致。Mecarelli等[22]发现：TPM 主要导致癫痫患者δ及θ慢波频段活动增加，快波频段活动减少，健康志愿者α频段显著下降;同时慢波活动增多与出现的轻度副反应如注意力下降、认知功能减退及镇静作用相关。

Martin Salinsky等[23]报道TPM可以引起中度以上的认知功能受损，但TPM对后部优势节律峰值频率及中间频率、慢波δ及θ所占比例等均无明显影响，因此认为TPM对认知功能的影响与脑电图改变不相关。Wang WW等[24]报道：单侧注射TPM后，除慢波活动增加外，α1功率及总功率也增加，健康人群α1和θ频段功率比例增加，而癫痫患者θ和δ频段功率比例增加。

拉莫三嗪(LTG)：健康志愿者和癫痫病人服用拉莫三嗪后背景活动无明显改变，或快波活动增加，慢波活动减少。MojS等报道：治疗剂量的LTG标准化背景脑电图活动、减少痫样放电的作用;治疗后药物对认知影响无显著统计学差异。B. Clemens[25]等LTG部分正常化脑电图背景活动的各波段的组成，引起慢波δ及θ减少，减少病理性丘脑-皮质同步化，这种变化与LTG呈使用依赖性。因此，目前普遍认为儿童和青少年添加拉莫三嗪的多药治疗对认知功能的影响甚小。

加巴喷丁(GBP)：Mattia等发现：加巴喷丁对发作间期和发作期癫痫样放电没有影响，主要作用在于限制发作间期癫痫样放电的扩散，从而减少痫性发作;对背景活动变化表现为慢波θ活动的相对功率增加，提示利用GBP控制局灶性发作时，可避免对认知功能的损害。

Martin Salinsky等[26]也报道：GBP主要引起后部优势节律的峰值频率和中间频率轻度降低，明显降低α节律的峰频率，增加慢波θ和δ频段活动的比例，且神经心理测试也显示认知功能轻度改变与脑电图变化一致，QPEEG监测癫痫患者脑电背景运动可发现药物相关的神经毒性。

左乙拉西坦(LEV)：正如zupiazzini等[27]报道的研究结果一样，大部分研究显示LEV无慢化脑电图背景活动表现，甚至对部分发作的癫痫患者的认知功能有改善作用。Veauthier[28]等发现：LEV不导致α波峰频率和α波的比例降低，相反最大α频率有上升趋势，但无统计学意义;同时LEV不增加θ波δ波及所占比例，反而可增加β波的比例且有统计学意义，脑电图的改变与LEV不引起的认知功能相一致。

综上所述，临床常用的几种新型抗癫痫药物对脑电图背景活动影响较小，长时间服用多不导致明显认知功能受损，因此，该类药物应广泛应用于慢性AEDs治疗。

3、展望

CEEG监测可连续、客观的反映脑功能状态，及时发现脑功能异常变化，指导正确的治疗和处理可逆期内的神经系统紊乱。因此CEEG监测应广泛用于神经内科ICU，用于癫痫、脑血管疾病、脑外伤、昏迷等疾病的诊断、治疗及预后评估。但是目前尚需改进监测技术尽可能消除伪差，统一规定各种疾病的监测时间、监测人群，进一步探讨监测结果中各频率的临床价值以及大规模培训医护人员。

定量药物脑电图可用于抗癫痫药物的选择，决定给药方式、剂量、时间及评估药效，及时调整药物的种类和剂量，优化药物治疗方案，对疗效进行预测和监控。但是，定量脑电图却没有从实验室开展到神经病学临床实践中，主要原因是大部分AEDs对QPEEG的影响尚未详细说明，大部分研究并不是双盲、对照研究，结果存在很大变异性，且存在研究样本量小，定量脑电图参数、甚至AEDs及给药方法均没有被明确指定。因此还需要更多大规模、随机研究资料的支持，进一步明确药物对各颅区脑电图的影响及脑电图背景活动变化与认知功能改变的直接定量关系。