白内障手术医师的目标

随着白内障手术和屈光手术结合日益紧密，为了使患者术后脱镜并拥有优异的视力，我们将更关注角膜散光的处理。我们的目的是获得无散光的屈光状态（可能与标准角膜曲率计不会完全吻合），并希望这种屈光状态能持续稳定多年。休斯敦贝勒医学院眼科专家们最近的研究对达到以上目的，并优化白内障术后屈光效果起到了指导作用。角膜散光随时间变化一个10年前曾行白内障手术的患者再次回到诊室复诊，值得注意的是他的远视力呈逐年下降的趋势。他的手术过程近乎完美，2.8mm颞侧角膜切口，以处理术前逆规散光，植入非球面IOL，术后双眼屈光状态均为正视。但是现在，10年之后，我非常惊讶的发现，该患者角膜逆规散光（ATR）进展，并接受1.5D的散光矫正。

这是一个随年龄增加角膜逆规散光增加的得经典例子。需要注意的是，在我们的案例里，该患者已经在颞侧，即最陡子午线，施行了phaco切口。这样做可以达到抵消轻度散光的作用，在初次白内障手术后达到了正视的效果。如果将切口做在上方，这种随年龄的屈光改变将变得更明显，因为上方切口将使得90度方向变得扁平。

因此，白内障手术预留少量的角膜顺规散光（WTR），这将使得患者在术后较长时间里拥有优异的裸眼视力，因为随着年龄增长，角膜顺规散光将逐步减少，并向逆规散光发展。如果你只能测量角膜前表面曲率，那么将目标屈光度设定为0.5D顺轨散光能给患者带来更高的满意度。

角膜后表面散光最近有一位患者术后效果幸运的接近完美：右眼为-0.25D球镜，左眼完全正视。这使得他双眼的裸眼视力均为20/20，达到了非常高的满意度。但奇怪的是，虽然他整个眼球总的屈光度没有散光，但角膜曲率计度数显示了0.75WRT顺规散光(Figure 1)。这是因为我们测量的特性所致：角膜曲率计仅能测量角膜前表面散光，而不能测量整个角膜的散光。在这个病例里，角膜前表面散光刚好被角膜后表面散光抵消，最终导致的结果是，该眼术后没有散光。

虽然我们的角膜曲率计仅能测量角膜前表面曲率，但还有其它一些设备（诸如角膜地形图）在白内障术前能准确测量角膜后表面曲率。另外，术中像差仪能在混浊晶体取出后，IOL植入前的无晶体状态提供角膜散光度数。

贝勒（Baylor）小组研究显示，顺规散光眼平均约有0.5D角膜后表面散光，相当于0.5D负透镜WTR。这就意味着，如果角膜曲率计测量为2.0D顺规散光，则只需处理1.5D顺规散光。

对于逆规散光眼，角膜后表面散光大约为0.3D，相当于同样度数的负透镜WTR。如果角膜曲率计测量为2.0D逆规散光，则需要处理的总的角膜逆规散光更高，接近2.3D。

目前，四种toric散光IOL通过了美国FDA审批：AMO，Alcon，博士伦和STAAR。让我们以爱尔康AcrySof toric IOLs为例，这是度数范围最大的晶体类型并且散光的递增级阶为0.5D。

在做toric IOL计算时，如果用标准角膜曲率计测量的角膜散光为2.5D顺规散光，我们应该清楚需要治疗的散光要比测得的度数少0.5D，因此，我们从计算的T6 IOL（2.5 D of toricity）降低到T5 IOL(2D of toricity)。我们应该记住，对于顺规散光，应降低一个级阶(Figure 2)。

对于另一个患者，如果我们通过标准角膜曲率计测量的角膜散光为2.5D逆规散光，我们的治疗度数应稍微高于以上度数，因此我们从计算的T6 IOL（2.5 D of toricity）增加到T7 IOL(3D of toricity)。

同样，我们应该记住，对于逆规散光，应增加一个级阶(Figure 3)。需要注意的是，对于任何一种toric IOL计算，手术医师都应考虑到phaco切口，IOL球镜度数和晶体有效位置的影响，以达到最精确的效果。

对于接下来遇到的有较大角膜散光的白内障患者，你应该考虑到角膜后表面散光的影响，并为了远期效果而预留少量顺规散光。当我们的手术患者在解决白内障之外，同时获得完美的屈光效果，他们将最大限度的不依赖眼镜，从而达到非常高的满意度。