慢性肝源性糖尿病的诊治特点

1、慢性肝病合并糖尿病发生率

无论是慢性乙肝还是丙肝合并糖尿病的发病率都明显高于普通人群，慢性肝炎合并糖尿病的发生率在10.25％，肝硬化合并糖尿病的发生率13％，其中慢性丙型肝炎合并糖尿病发病率为12.6％-32％，明显高于对照人群，说明慢性肝病是糖尿病发生的高危人群。

2、慢性肝病为何“青睐”糖尿病

肝脏是人体一个很重要的脏器，它有解毒、合成、分解、代谢等许多功能。我们每天吃的东西主要成分是糖、蛋白质、脂肪，绝大部分都要经过肝脏进行生物转化，成为人体自身能利用的物质。因此，当慢性肝实质损害到一定程度时，葡萄糖耐量进行性减退致使其中部分病人最终发展为糖尿病。另外，肝炎病毒本身，特别是丙型肝炎病毒直接干扰了胰岛素的信号传导过程，导致胰岛素抵抗，从而大大增加了慢肝患者合并糖尿病的发生几率。

3、慢性肝病合并糖尿病有何特点

慢性肝病合并糖尿病的多饮、多尿、多食和体重减少的“三多一少”症状不明显，常常由于慢性肝病症状比较突出而掩盖了糖尿病的表现，或与糖尿病的症状相似而混淆，加上肝病患者的肝脏再生葡萄糖的能力下降，致使空腹血糖升高不明显，而以餐后血糖升高为主，从而延误了糖尿病的诊断。例如肝硬化病人应利尿剂治疗时出现的多尿和口渴症状与其并发糖尿病所出现的多尿和口渴相混淆，使患者忽视糖尿病的存在，因此我们不仅要关注慢性肝病合并糖尿病的临床症状，同时有慢性肝病者更要定期监测空腹和餐后血糖，以尽早发现糖尿病。

4、慢性肝病合并糖尿病治疗的原则

首先要控制好肝病，同时治疗糖尿病。在合理饮食和运动治疗以及积极治疗肝脏疾病的基础上，对血糖控制不佳的患者原则上主张尽早使用胰岛素或胰岛素类似物，或根据患者肝功能情况尽可能选择对肝损害最小的口服降糖药。在肝功能衰竭或合并感染、手术等应激时，必须应用胰岛素治疗。选用胰岛素治疗，不但有效降低血糖，还可有利肝细胞修复、肝功能恢复。肝功储备功能差的患者尤其应该尽早应用胰岛素。对肝功能稳定的患者可以通过饮食治疗和口服a葡萄糖苷酶抑制剂等药物控制血糖，原则上慎用双胍类制剂和噻唑烷二酮类药物。

几种药物的介绍：

1）磺脲类降糖药物：主要通过肝脏代谢，有不同程度肝损害的不良反应，对重症肝炎、肝硬化晚期、肝功能衰竭和肝癌患者禁用。肝功能正常或损害较轻者，可选择对肝脏损害较轻的如达美康和糖适平等药物。

2）双胍类降糖药物：二甲双胍适合于肥胖、肝功能代偿较好的病人。如果肝硬化、肝功衰竭和肾功能不全的患者合并糖尿病时可以适当选择，有发生乳酸酸中毒危险的潜在，应禁用。

3）а一葡萄糖苷酶抑制剂：有效成分为阿卡波糖(拜糖苹)和伏格列波糖(倍欣片)，适合餐后血糖升高为主的患者。肝损害很小，其安全性比前两种降糖药好，但失代偿肝硬化患者常有消化吸收障碍，使用该制剂后可能会导致腹胀加重，严重肝损害者慎用。

4）噻唑烷二酮类：罗格列酮可改善2型糖尿病胰岛素抵抗，其肝损的安全性较曲格列酮高。慢性肝病合并糖尿病中应用存在安全隐患，肝病患者应慎用。

5）胰岛素促泌剂：瑞格列奈是进餐时灵活服用的促胰岛素分泌剂，调节餐时血糖，大部分在肝脏代谢，主要通过胆汁排泄。理论上，轻度肝功能不全者可以应用，但我们一般不在肝炎、肝硬化合并糖尿病患者中应用。

6）胰岛素和胰岛素类似物：目前对2型糖尿病患者使用胰岛素更积极，对于不适合选择口服降糖药或口服降糖药失效者，应尽快应用胰岛素治疗。以每餐前注射短效型胰岛素较为合理，但对空腹血糖高者仍可以在睡前加用一次中效胰岛素。慢性肝病合并糖尿病的患者能达到满意控制血糖的胰岛素剂量，相对比非肝炎病人要少，尤其随着肝功改善更加注意要适当减少剂量。

5、肝病合并糖尿病的家庭护理

1）重视血糖检测

大部分肝病合并糖尿病的病人，对学糖检测重视程度不够。尤其是没住院的病人，血糖检测直接影响病人肝病和糖尿病的恢复和预后。所以，提高病人对血糖监测的重视程度极其重要，病人应学会自我监测血糖的方法。单纯糖尿病患者的血糖控制标准较严格，对于慢性肝炎合并糖尿病的控制标准具有一定的参考作用。可是肝病患者易于出现低血糖反应，而低血糖对肝脏的恢复极为不利。所以其控制标准须相应降低要求，应用降糖药或胰岛素宜小剂量开始，逐渐调整，避免发生低血糖。低血糖的发生往往在饭前、夜间出现。严重低血糖不仅会损伤肝脏，而且会危及生命。要预防和发现低血糖，有心慌、出冷汗等不适时，最好及时测量血糖。同时适量进食糖水或甜点。

2）正确使用胰岛素和降糖药物

双胍类降糖药：苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（甲福明、美迪康）在肝病患者使用时有低血压和缺氧情况发生，用后要注意观察。

磺脲类降糖药：优降糖、达美康、美吡达、糖适平等磺脲类药物的剂量及疗程个体差异较大，并且部分病人可出现低血糖反应，需注意用药后观察。

胰岛素是避免肝脏损伤的理想降糖药。但是，每天注射不太方便。病人往往因不愿接受影响治疗。所以，病人要提高使用胰岛素的依从性。开始注射胰岛素应观察有无低血糖，长期使用者还应观察注射部位有无异常情况，现在的人胰岛素制剂，如诺和灵、优泌林等，纯度非常高，很少出现皮下硬结、脂肪组织萎缩等反应。对于刚开始用胰岛素的病人要耐心学会自己使用，为方便在家自己注射做准备。

3）注意防止皮肤感染

肝硬化合并糖尿病的病人伴有深中度黄染，常常出现皮肤瘙痒，要避免搔抓，防止皮肤破溃，引起感染。如发现皮肤破溃和感染时，要及时正确处理，防止溃烂、感染加重。

4）掌握运动疗法

合理的运动是治疗肝病合并糖尿病的基本方法之一，但慢性肝炎或肝硬化病人合并糖尿病的运动方式和运动量要视病情轻重而定。

病情较轻者，可适当运动，运动量可以用心率来衡量。那么怎样用心率计算适宜的运动量呢？一般可在运动结束后立即数脉搏，可以数15秒，然后乘以4便得出每分钟心率。运动中的心率保持在（220－年龄）×60－85％的范围之内，即可认为是运动量比较合适。比如一个60岁的人，他或她的运动后心率范围＝（220－60）×60～85％＝96～136次／分比较适宜。

运动要在餐后1小时后进行，时间应不少于20～30分钟，一般不超过1小时。

应尽量选择自己最喜爱的运动，运动方式多种多样，如跑步、游泳、打球、爬山、跳舞、做操、打太极拳等都是有益于身心的健康运动。

对于慢性肝病病情较重或肝硬化失代偿期的病人来说，要在医生指导下进行运动。一般来说，此时应以卧床休息、保肝治疗为主。一旦病情恢复，可选择散步这种简单易行的运动方式。

4）了解胰岛素使用的注意事项

①胰岛素应在医生指导下应用

②使用胰岛素后同样要严格控制主食量。

③胰岛素需在饭前30分钟皮下注射，但现在有些胰岛素很方便，不限制时间，可以在吃饭时或刚吃了几口饭或刚吃完饭均可以注射，不影响疗效，如优泌乐。

④更换新药须排出针孔内空气，注射前需摇动针管使药液充分混合，注射时要在皮下保留5-6秒后方可拔针。

⑤在刚开始应用胰岛素时要在医生指导下，决不可擅自调整用量，定期复查空腹及餐后2小时血糖，以防止低血糖发生和及时调整胰岛素剂量。

⑥注意保质期和储存方式，平时将针剂和胰岛素放置在冰箱冷藏室门格内。

⑦在注射胰岛素的前后，请注意观察有无低血糖反应，（如：发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿、头晕、嗜睡、心跳加快、面色苍白、视力模糊、手足和嘴唇麻木或刺痛、焦虑不安、情绪不稳、甚至不清醒甚至昏迷等等。）

6、了解烟酒对疾病的影响

戒掉烟酒对于疾病恢复非常重要。烟草的烟雾中有4000余种有害物质，60多种为可疑或已知致癌物。其中尼古丁是一种神经毒素和剧毒物质。烟焦油中也含有大量的致癌物，烟中的有害物质要在肝脏解毒，增加肝脏负担，影响肝病恢复。饮酒对肝脏及糖尿病危害更为明显。酒精可增加肝内甘油三酯的合成，减少脂类在肝内的氧化，减少肝脂蛋白释放导致脂肪肝引起酒精性肝炎。饮酒后肝细胞的抗病毒能力明显减弱，病毒复制指标往往偏高。大量病毒复制会加重肝细胞的坏死。酒精对胃粘膜的刺激，也会使门脉高压静脉曲张的病人诱发消化道出血。

总之，肝病合并糖尿病的家庭护理质量，直接影响此病的恢复。我真切的希望通过我以上几方面的提醒，能够起到控制疾病发展，提高生活质量的作用。最后祝大家早日康复！