先天性心脏病介入治疗与外科治疗临床比较

先天性心脏病（先心病）的发病率为6‰－8‰，我国每年约有15万患先心病的新生儿出生，以往外科手术是主要的治疗方法。自1966年Rushkind和Miller提出应用球囊导管行房间隔造口术，姑息治疗完全性大动脉转位，介入治疗开始进入小儿先心病范畴。1997年Amplatzer封堵器广泛应用于临床，使左向右分流型先心病的介入治疗进入一个新阶段。其安全性好、操作简便、可控制性强、并发症少。本研究的主要目的，比较介入治疗与外科手术治疗在疗效、费用、并发症、输血量及住院时间等多方面的异同；通过超声心动图检查，比较2种治疗对患者血流动力学及心功能的影响；通过对心钠素（ANP）的测定，比较2种治疗对减轻心脏容量负荷的影响。

资料与方法

选择2004年5月至12月在我科治疗的单一左向右分流型先心病室间隔缺损（VSD）或房间隔缺损（ASD）患者，心功能Ⅰ～Ⅱ级，无轻度以上肺动脉高压，术前无肺炎及心力衰竭。根据治疗方法不同分为介入治疗组与手术治疗组。

对照组入选标准为同期性别年龄匹配，无先心病，无肺炎及心力衰竭，无心脏扩大，无感染的儿童。

介入组ASD 直径9.0～27.0mm，平均（15.0±5.27）mm均为Ⅱ孔型；手术组ASD直径7.0～35.0mm，平均（22.85±8.77）mm（P0.05）有Ⅱ孔型8例，上腔型4例，下腔型1例；介入组VSD直径2.7～5.0mm，平均（4.43±0.88）mm均为膜部； 手术组VSD直径3.6～11.0mm， 平均（7.25±2.77mm）（P0.01），有膜部及膜周型15例，干下型4例，嵴下型3例。

主要试剂：ANP试剂盒由北京北免东雅生物技术研究所提供。血样分别于术前及术后24h内采集。ANP的测定： 常规采静脉血2mL采用EDTA＋抑肽酶抗凝，30min内4℃，3 000rpm离心后取上清液－20℃保存。测定采用放射免疫分析法（平衡法）。超声仪器采用HP7500（PHILIPS公司SONO7500），常规切面。

治疗方法：介入组全部采用规范Amplatzer封堵术,患儿采用局麻, 10岁采用基础麻醉，如果术中应用食道超声则采用全麻；外科手术组采用全麻体外循环下心内直视手术修补ASD或VSD。

统计学方法：采用SPSS11.5软件包进行统计学处理。计量资料均行正态性检验，介入组与手术组比较行2组独立样本t检验,治疗前后比较采用配对t检验,介入组与手术组及对照组之间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验。

结 果

1、临床结果 介入组25例均完成了缺损封堵术,成功率100％；手术组35例,均于体外循环下完成了心内直视手术,成功率100％,围手术期2组均无死亡。

所有患者术后1周内复查超声心动图,介入组1例（4％）ASD患者封堵术后有少量残余分流，彩色多普勒示分流束宽1mm；手术组2例（5.7％）VSD患者术后有少量残余分流。ASD患者经2种方法治疗后右心房右心室内径明显缩小，左心室舒末径(LVDD)较前增长，E、A峰值流速较前增高。 VSD患者经2种方法治疗后LVDD均较前减小, E、A峰值流速及E/A较前下降。介入及手术治疗2组间差异无显著性（P0.05）。

介入组术后未发现心律失常，手术组2例围手术期出现交界性心动过速，3例出现右束支传导阻滞；介入组无感染并发症，手术组无切口及全身感染；2组均未出现溶血、栓塞等并发症。介入组均未输血，手术组全部输血治疗，输血量为3.00±1.08单位悬红细胞(每单位悬红细胞相当于200 mL全血中红细胞量)2组之间差异有显著性（P0.01）。

术后住院时间，介入组（5.1±1.3）d, 手术组（7.5±1.2）d (P0.01)，差异有显著性。治疗费用，介入组（45 235±10 204）元,手术组（21 010±1 907）元(P0.01)；介入治疗费用显著高于外科手术（P0.01）。

2、ANP ASD患者术前ANP水平2组均明显高于对照组（P0.01）, 手术组高于介入组（P0.05）；术后手术组较术前比较有明显下降（P0.01），介入组较术前有下降趋势，差异无显著性。

VSD患者术前ANP水平,手术组高于对照组（P0.05）, 介入组高于对照组但差异无显著性；术后介入组较术前明显下降（P0.05），手术组较术前有下降趋势，但差异无显著性。

讨 论

Amplatzer封堵器介入治疗具有成功率高、可控性强及易掌握等特点，在临床广泛应用。国内外对介入治疗与外科手术治疗的比较已有报道，本研究主要从临床方面、ANP等角度比较2种治疗。

并发症的发生率与严重程度是判断一种治疗方法安全性的重要指标。国外报道手术及介入治疗成功率相似。国内报道VSD封堵术后可出现严重并发症，包括高度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)、溶血、封堵器移位，其中Ⅲ度AVB发生率1％-3％，高于传统外科开胸手术，而且膜周心室缺损介入治疗的Ⅲ度AVB并发症可以发生在术后7d，因阿斯综合征而被发现,治疗50d后仍有间歇AVB,并需要安装起搏器，具有很强的不可预知性。外科的经验多是在术后心脏复跳时即刻出现,且经过处理后可恢复正常心律。如果心脏复跳时心律正常，术后恢复期出现的Ⅲ度AVB经过治疗基本都能恢复。本研究中介入治疗未出现严重并发症，可能与病例选择，及开展此项工作的时间有关，但膜周VSD介入治疗术后的心律失常问题仍值得高度重视。

国外报道ASD外科手术治疗住院时间4～8d，介入治疗平均1～3d；国内杨荣等报道ASD外科手术治疗住院时间9.9d,介入治疗平均8.8d。本研究ASD、VSD术后平均住院时间介入组均少于手术组。我科常规ASD介入治疗后3d出院，由于需观察封堵器放置后是否引起房室传导阻滞，VSD术后5d出院,但术后第二天即可下地活动，创伤小，痛苦少。

Kim和Hijazi 报道外科治疗ASD 21 780美元；介入治疗 11 541美元。Formigari 等报道外科治疗ASD 15 000欧元；介入治疗13 000欧元。本研究介入治疗费用明显高于外科手术，与国外报道相反。造成这种差异，一方面由于目前应用的Amplatzer封堵器主要依赖进口，价格较贵；另一方面与我国外科手术费用、重症监护费用相对较低有关。

ANP是由心肌细胞产生和分泌的由28 个氨基酸组成的一种多肽激素，具有强大的利尿、利钠、扩张血管及降低血压等作用。ANP主要由心房肌细胞合成分泌,在病理状态下，心室组织也参与了ANP的合成、释放。先心病血流动力学的改变，影响房室压力及循环血容量，进而引起ANP升高。研究表明在先心病中左心室容量负荷增加及右心容量压力负荷增加可引起ANP升高。ANP水平是衡量心功能的一个重要指标，是一种非症状性容量超负荷的指征。本研究中ASD患者ANP水平术前均高于对照组，VSD患者手术组ANP水平术前高于对照组，说明左向右分流型先心病有不同程度的肺循环血流量增加，可导致心房的扩张或压力负荷增加，这种容量和压力负荷可刺激ANP的分泌。本研究中，ASD患者ANP水平术前手术组高于介入组，可能与手术组ASD缺损明显大于介入组（与介入组比较P0.05）有关， 提示ASD大小与ANP 水平相关。术后ANP水平介入组与手术组均较前下降，2组之间差异无显著性；提示介入与手术治疗ASD或VSD在无体外循环并发症情况下，均不引起心功能的恶化，2种治疗方法在减轻心脏容量负荷方面具有相同效果。

本研究提示，单一左向右分流型先心病ASD,VSD介入治疗效果，可与外科手术相媲美，且具有创伤小，不需输血，住院时间短等特点。但介入治疗费用较昂贵，某些并发症较严重，因此严格选择适应证，规范操作仍是临床中应注意的问题。