胰腺癌诊治指南

概要：

胰腺癌发病率逐年上升，预计2006年美国死于胰腺癌的患者约3万例，胰腺癌已成为美国男性第四位癌症死亡原因，其发病高峰为70-80岁。据统计近20年我国上海地区发病率上升4倍。本胰腺癌诊治指南中仅仅讨论胰腺癌的外分泌肿瘤，而不涉及来自胰岛的内分泌肿瘤以及类癌等其它肿瘤。

危险因素和遗传倾向：

胰腺癌的危险因素有：吸烟，身体质量指数增加，长期接触有害化学物质，（如betanaphthylamine和联苯胺）胰腺癌多发的家族，真正家族遗传性胰腺癌很罕见；约有5％的患者有遗传易感性的表现。其他危险因素包括糖尿病、饮酒、慢性胰腺炎等。现在已逐渐的认识到高血糖与胰腺癌互为因果。有研究表明慢性胰腺炎患者的胰腺癌高危因素实际上与酒精消耗，吸烟和选择偏差有关。

外科治疗原则：

诊断、处理及可切除性评估必须多学科（其中包括影像学科）共同参与会诊。

有证据显示，施行胰腺手术数量多的医生及医疗单位手术切除率，死亡率和并发症率有优势。因此，建议手术由有经验的医生施行，提倡有条件的医院胰腺外科专业化。

诊断：

症状，体征

胰腺恶性肿瘤的主要症状包括体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛、消化不良、恶心和抑郁。糖尿病患者或50岁以上患者突发2型糖尿病，伴有不寻常表现，如腹部症状和持续的体重减轻，应考虑胰腺癌的可能性。

影像学

CT,B超，MR为常用手段。螺旋CT对胰腺癌的确诊率90％。包括阻塞性黄疸和胰腺肿块，肿瘤肝脏，腹腔转移及大血管侵犯。内镜超声在评估肿块和大血管侵犯方面优于CT。MRCP由于能够同时显示肿块，胆管，胰管以及胰周的血管而备受推崇。阻塞性黄疸病人行ERCP或PTC胆道造影。

肿瘤相关抗原

与胰腺癌有关的肿瘤相关抗原包括癌胚抗原（CEA）、胰腺抗瘤胚抗原、组织多肽抗原、CA125、和CA19-9等。CA19-9水平100U/ml诊断胰腺癌的准确性约90％。CA19-9同样用来预测预后及治疗过程监测。CA19-9通常表达于胰腺和肝胆管疾病以及其他许多恶性肿瘤。因此，它不是肿瘤特异性的。但是，CA19-9的上升水平对于胰腺癌鉴别于胰腺炎性疾病很有帮助。而且，CA19-9水平的连续下降与手术或化疗后的胰腺癌患者的生存期有关。

病理诊断

术前可以进行ERCP胰管细胞刷片或活检；超声内镜（首选）或CT引导下细针经皮穿刺活检；术中切割针（corebiopsy）穿刺活检，或直接切取组织活检。但不强求施行手术前必须获得恶性（阳性）的活检证据。虽然手术前不强调一定需要组织学诊断，但是新辅助化疗前必须要有组织学诊断。

腹腔镜检查

在胰腺癌诊断和分期中，腹腔镜检查是一种潜在的有用的工具。它可以发现CT遗漏的腹膜种植转移与肝脏转移情况。胰头癌伴胆道梗阻，没有转移证据的患者腹腔镜检查的意义不大。而对于勉强可切除的病变或预后因素较差（比如，CA19-9显着升高、大的原发病灶、胰体尾部肿瘤），建议腹腔镜进行附加的分期。

治疗：

术前胆汁引流

围手术期减黄手术的效果存在争议。因此，不强调常规进行术前胆汁引流。但在由于营养不良，脓毒血症，合并症以及新辅助化疗必须延期外科手术的病人可行内，外引流或支架等胆汁引流手术。

外科治疗

唯一可能治愈胰腺癌的方法是切除肿瘤及其周围的胰腺组织。手术的方式和范围依靠于肿瘤的部位和大小。但仅有20％的病变是可切除的。

可切除性判断

可切除的胰腺肿瘤必须：没有胰外病变；肿瘤没有直接侵犯腹腔动脉，肠系膜上动脉；没有肿瘤所致的肠系膜上－门静脉阻塞性侵犯。

可以切除

头/体/尾部

1、无远处转移

2、腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整

3、肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润

可能切除

头/体部

4、单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯

5、肿瘤邻近肠系膜上动脉

6、胃十二指肠动脉包绕

7、肿瘤单纯地包绕下腔静脉

8、肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。

9、结肠和结肠系膜侵犯

尾部

10、肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯

11、手术前胰周淋巴结活检阳性

不可切除

头部

1、远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）

2、肠系膜上动脉、腹腔干的包绕

3、肠系膜上静脉/门静脉闭塞

4、主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕

5、横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯

体部

1、远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）

2、肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕

3、肠系膜上静脉/门静脉闭塞

4、腹主动脉侵犯

尾部

1、远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁）

2、肠系膜上动脉、腹腔干的包绕

3、肋骨、椎骨的侵犯

胰腺癌的基本手术

手术的方式和范围依靠于肿瘤的部位和大小。常用的术式有胰十二指肠切除手术，胰体尾切除术，胰腺中段切除术，全胰切除术和保留十二指肠的胰头切除术等。

胰十二指肠切除手术（Whipple’s手术）

切除范围

完全切除肿瘤（margin-negativeresection），胰腺头部（包括胰腺钩突），颈部，相关脏器（肝门以下胆管，十二指肠及部分空肠，部分胃）及区域内结缔组织和淋巴结。避免任何肉眼可见的肿瘤残留，包括胆管，胃肠，胰腺切缘，腹膜后结缔组织和淋巴结。在能够达到切缘阴性切除目的时，可以联合切除受侵的肠系膜上－门静脉，累及的邻近脏器。如有任何肉眼可见的肿瘤病变组织残留，应该视为姑息行切除。伴有腹膜后淋巴结广泛转移是全身疾病的标志，此时合并淋巴结清扫并不能改变预后，也应该视为姑息行切除。

重建方式

胰十二指肠切除术消化道重建方式与吻合口漏的发生率之间没有直接关系。与吻合方式相比，吻合的质量更为重要。胰－胃吻合及各种胰－空肠的吻合方式：端端、端侧、胰管对黏膜、以及套入技术均是有效与安全的，术后的胰瘘发生率没有差异。没有哪一种吻合技术比其他的吻合方式优越，保证吻合的质量及吻合口良好血供是减少胰瘘发生率的关键。目前没有证据显示善得定的应用可以减少胰瘘的发生率。保留幽门的胰十二指肠可以缩短手术时间，但目前缺少保留幽门可以提高切除术后的患者生活质量和营养状况的证据。

远端胰腺切除

胰体尾切除，包括胰腺体尾，脾脏，区域内结缔组织，淋巴结。胰腺中段切除包括胰颈和胰体，胰腺近端闭合，远端行胰肠吻合。

广泛的腹膜后淋巴结清扫

淋巴结的清除作为胰十二指肠切除术的一部分仍然存在争议。目前没有循证医学证据显示，在标准的胰十二指肠切除基础上附加广泛的腹膜后淋巴结清扫能够改善生存期，因此，区域性淋巴结切除术不应该作为胰十二指肠切除术的常规部分。

肠系膜上－门静脉切除和重建

有文献报道，在选择病例接受联合静脉切除胰十二指肠切除术较姑息治疗生存期延长，因此在能够获得阴性的切缘（marginCnegativeresection）效果的病例，推荐有选择的进行联合静脉切除。血管重建包括使用自身和外源性血管。

姑息手术

姑息性胰十二指肠切除或远端胰腺切除可能改善某些病人的生存质量，但没有明确的证据显示能延长病人的生存时间。因此，目前没有足够的证据表明应该常规应用。伴有阻塞性黄疸病人姑息治疗包括外引流，胆肠内引流，内镜或经皮穿刺引流及支架。胃流出道梗阻病人行旁路手术。

腹腔交感神经灭活

化疗和放疗

胰腺癌术前及术后化疗或/和放疗仍然存在争议和矛盾，与5-FU相比，健择（Gemcitabine）在提高生存率方面略显优势。其他的药物的疗效正在评估中。

其它辅助治疗

包括：射频组织灭活，冷冻，高能聚焦超声，γ－刀及生物治疗等，目前尚没有明确证据显示其能够延长生存期。