关节镜下韧带重建术中骨折

据统计，美国每年有超过25万例前交叉韧带断裂病例，随着技术进步，越来越多的患者接受了韧带重建手术。一般来说，前交叉韧带重建的术后效果较好，但仍有部分病例会出现移植物断裂、膝关节僵直或不稳、感染、深静脉血栓等并发症，术后胫骨近端或股骨远端骨折做为严重并发症也有发生。另外，股骨隧道后部术中损伤也是一种少见但确实可能发生的并发症。

2014年5月，Arthroscopy杂志报道了Mark D. Miller等提供的前交叉韧带重建术中发生骨折的病例。

该病例涉及的患者是一位32岁的女性，滑雪时损伤膝关节，其后2周一直存在膝关节的疼痛和肿胀，查体和MRI检查（图1 A）均提示前交叉韧带撕裂，不伴有骨折（图1 B）。术前决定取自体肌腱进行韧带重建，因患者体型较小，术前即考虑到可能需取对侧肌腱。

图1

麻醉后的查体和关节镜检证实了前交叉韧带的撕裂，随即进行取腱，但其患侧半腱肌和股薄肌腱取出后仅能编制成6.5mm直径的移植物，于是进行了对侧取腱，最终获得了9mm直径的移植物。

行前内侧辅助切口制备骨隧道，在Beath导针定位下10mm钻头在股骨侧加工隧道，深度约27mm，胫骨侧隧道约9mm直径（图2 A-C）。用INTRAFIX系统固定股骨侧移植物，置钉时发现股骨外侧髁发生骨折（图2 D），C臂证实为冠状位骨折（图1 C）。屈伸膝关节10次，发现尽管存在骨折但股骨侧固定仍较为牢固，于是继续进行手术完成胫骨侧固定。

图2

通过股骨远端后外侧切口对骨折进行复位固定，切口后将复位钳沿股骨后侧置入，利用此复位钳夹紧骨折后垂直于骨折线方向打入2颗5.5mm空心钉进行固定，其中第1颗螺钉处理为拉力螺钉，C臂再次透视证实骨折解剖复位，内固定物位置安全（图1 D）。

术后，患者先进行了非负重被动功能锻炼，10天后进行约50％体重的负重锻炼，同时辅助进行理疗。6周后，关节运动范围屈曲80度，伸-5度，2月后运动范围逐渐改善。2月时CT扫描未见骨性愈合（图3 A-D），4月（图4 A B）、8月（图4 C D）的CT扫描提示骨折愈合。术后1年，患者膝关节稳定性良好，完全恢复日常活动。

图3

图4

本例患者在膝关节前交叉韧带重建术中制备股骨隧道时发生股骨外侧髁冠状位骨折（Hoffa Fracture），较为少见。以往的报道中，在移植物直径合适，但股骨隧道过于靠后的情况下，患者在术后锻炼的过程中可能出现股骨隧道后壁的破损。但本病例提示：在隧道位置合适的情况下，此种骨折也有可能发生，推测可能的危险因素是患者股骨外髁偏小，在容纳较粗的移植物时发生了骨折。

虽然对于移植物直径的标准尚存争议，但近期比较公认的观点认为移植物直径需超过8mm才能降低手术失败的风险。在此种观点支持下，移植物的较以往习惯变大，此时应关注制备股骨隧道的解剖条件，尤其是在应用界面螺钉固定的时候，如果患者为青年、体型细长、或者女性（可能存在股骨髁较小或骨密度下降）等情况下更应提高警惕。作者列举了潜在的造成骨折的危险因素（表1），如：移植物直径增加、隧道直径增加、股骨髁偏小、固定过程中需要进行隧道扩张、通过前内侧入口制备隧道使其更靠近关节面。

表1

在此基础上，作者提出了多项有价值的建议以避免术中骨折(表2)，包括：在整个手术过程中注意观察隧道、软骨下骨和关节面，及时发现骨折；如果发生骨折，立即通过查体和镜下观察确定移植物的稳定性；推荐进行切开复位经关节内固定；对具有危险因素的患者，避免使用过粗的移植物，或改用悬吊系统进行固定以避免扩张隧道。

表2