原发性下肢深静脉瓣膜功能不全

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，常与原发性浅层隐静脉瓣膜功能不全并存。据调查，在严重静脉曲张患者中，有高达58.10％的患者存在原发性深静脉瓣膜功能不全。

由于下肢静脉分浅静脉和深静脉，浅静脉由大隐静脉和小隐静脉组成，其瓣膜功能不全为下肢浅静脉瓣膜功能不全;深静脉亦有瓣膜，其瓣膜功能不全即为下肢静脉深静脉瓣膜功能不全。静脉壁分三层组成，分别为外膜、中层和内膜。外膜主要为胶原纤维组成并含有神经纤维，内膜为内皮细胞，内膜的皱摺形成静脉瓣。中层为肌肉层，是决定静脉壁强弱的主要因素，但没有弹力纤维，故在静脉高压的情况下，主干静脉管径增粗，肌肉层增厚，但不会有弹力，主干的分支中，其发育很差，更因高压力的因素，常引起小腿深层静脉分支为蜿蜒曲折的静脉。

下肢浅、深静脉系统中，都有瓣膜存在，瓣膜所处的位置不定，但在主干静脉的分支处都有恒定的瓣膜。瓣膜大多呈双瓣型，只有少数呈三瓣型。瓣膜的功能是保证静脉血液单向向心流动，防止返流。瓣膜功能不全造成下肢静脉血回流障碍，静脉高压，静脉瘀滞。瓣膜基底附着于静脉壁部位，都有瓣膜凹存在，即瓣膜窦，这个静脉窦常引起血栓形成，尤其小腿深静脉瓣膜部位。深静脉瓣膜，由远向近，逐渐减少。在小腿胫、腓静脉内瓣膜很多，几乎每隔2.5cm应有一对瓣膜，而股静脉内，平均只有5对瓣膜。深静脉瓣膜保证下肢在任何部位，血液都能向心回流，小腿深静脉瓣膜保证腓肠肌泵的作用。深静脉瓣膜功能不全时，下肢深静脉高压逆流，将会无阻挡地通过交通支逆流入浅静脉，酿成继发性浅静脉曲张。

下肢浅、深静脉之间的交通亦互相勾通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部3处，小腿部以内踝交通静脉支和外踝交通静脉支最重要。内踝交通静脉有3支，引流小腿下1/3外侧面的静脉血，直接穿过筋膜进入腓静脉。深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉高压，静脉血通过这些交通支引起临床上瘀滞症状，甚至发生瘀滞性皮炎及溃疡。

在正常情况下，下肢静脉血向心回流，依靠心脏搏动所产生的舒缩力量，包围在静脉周围的肌肉所产生泵的作用，呼吸运动时胸腔内负压吸力，以及静脉瓣膜使得血液不断地流向心脏。

人处于俯卧或站立时，下肢静脉血的回流不同。在俯卧位时，下肢与心脏处于同一平面，所有浅、深静脉血都能向心回流。静息站立时，介于心脏与下肢静脉之间形成流体静压，大致等于心脏与静脉平面之间的距离(cmH2O)。静脉离心愈远，压力也愈高，只有依靠下肢肌肉发挥有效泵的作用，即肌肉收缩时挤压肌肉之间的深静脉血液向心回流;肌肉松驰时，深静脉压力骤降，能将浅静脉血吸入深静脉内，才能促使深静脉血液向心回流，所以站立时，踝部静脉承受压力最高，内踝和外踝常易引起郁滞性症状。

1、病因病理：

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全常与大隐静脉、小隐静脉曲张并存，主要由于静脉壁薄弱和静脉瓣畸形或缺陷，这是全身支持组织薄弱的一个表现，与遗传因素有关，患有这种病的人通常先有浅静脉瓣膜功能不全综合征。静脉瓣膜功能不全除了先天性主要因素以外，后天性的因素也必需考虑，如从事强体力劳动的人(装卸工、搬运工和三轮车工人)负重时腹腔内压力升高，下肢静脉回流受阻，静脉压也可增高，长期的静脉高压，使得瓣膜松弛、脱出，导致静脉瓣膜功能不全。原发性静脉瓣膜功能不全形成中，静脉壁、静脉瓣膜薄弱和静脉压增高起着相互的影响。静脉壁和静脉瓣膜发育薄弱的人，临床症状出现早，甚至在青春发育以后不久就发病。静脉瓣膜较健全的人，临床症状出现比较晚，往往在60岁以后才发病。

中医认为，下肢深静脉瓣膜功能不全多因担负重物，经久站立，妨碍局部气血的运行，加之下肢皮肤受到虫咬等外因所致破损，以致湿毒外侵，瘀阻经络，发为疮疡;气血不运，精微不布，疮口失卫，最终致疮口久不愈合，或愈后易复发。

2、临床表现与体征

原发性股静脉瓣膜功能不全的病人临床症状呈现隐静脉曲张症。

⑴i胀不适和疼痛：这是原发性股静脉瓣膜的功能不全的主要症状，往往在静息站立时发生，逐渐加重。稍行走后舒适，长时间行走又复出现。平卧休息时感到舒适，长时间站立不仅i胀，而且表现疼痛。产生这些症状的原因是由于站立时静脉内压力增高，静脉管壁扩张，血管外膜内感觉神经末梢的感受器受到刺激而引起。行走或曲伸时，腓肠肌发挥泵的作用，静脉血向心回流，使得静脉内压力障碍症状缓解，这都是早期的症状。

⑵肿胀：早期多无此症状，病的后期伴有交通支瓣膜功能不全的病人，常久站立，远行之后，出现小腿踝关节部位肿胀，肿胀往往在傍晚增粗，休息一夜后即减轻或消退，这显然由于静脉压增高，局部压力增高，以致血液内液体外渗所致。

⑶色素沉着：此病后期，足踝内侧至小腿下部色泽改变，自棕褐以至明显的紫癜，甚至溃疡。这是由于深静脉高压，交通支瓣膜功能不全，静脉血外溢，皮下瘀血，色素沉着，继而局部营养不良，以致破溃不愈。

⑷体征：本病的主要体征由隐静脉瓣膜功能不全所致，原发性股静脉瓣膜功能不全体征很少，自觉症状也并不严重。许多病人都是因为产生并发症，然后来就诊。这些并发症与隐静脉曲张相同，如皮肤的营养性改变(皮肤萎缩、脱屑、痒、色素沉着)、湿疹、溃疡等。引起这些这些变化的原因，主要是静脉高压。下肢静脉血液穿过瓣膜功能不全的交通支溢出并郁积在皮下，血液中含氧量降低，皮肤发生退行性变化，表现为汗毛脱落、皮肤光薄、脱屑。由于毛细血管破裂，以致色素沉着。由于局部抵抗力削弱，容易感染成蜂窝织炎。主要表现在踝上区，多数在内侧，少数在外侧或双侧，面积不等的色素沉着区，在色素沉着的基础上进一步形成湿疹和溃疡。在色素沉着区及溃疡的基底部，都有交通支瓣膜功能不全，如果在站立时不能耐受静脉高压，或者遭受轻微的损伤，都会穿破皮肤而并发出血，这种出血很难自停，因为踝部距心脏远，肢体静脉压力高，加上静脉管壁无弹性收缩之故。

3、辨证论治：

本病辨证重点在于分清湿、热、虚寒。湿者下肢多肿，热者红;虚者气血亏，久病后气血亏损，创口肉芽色白或暗红，污水臭秽不堪;寒者阳气不达四末，肢体不温，喜热怕冷;如疮口溃烂，肉色鲜红而痛，属热毒者易治;如疮口乌黑不痛，属肝肾亏损者难治。

⑴湿热下注证：患劳累后，远走久站或久坐时感到小腿i痛、胀痛、平卧休息后则减轻，伴有浅静脉曲张，静脉血瘀滞，如并发感染则局部表现为红、肿、热、痛，或者先痒后痛，红肿成片，日后破溃滋水，形成溃疡，舌质红、苔黄腻、脉滑数，此为阳实证;治疗宜清热利湿、和营消肿，方药选用三妙丸合萆Z化毒汤加减：黄柏、牛膝、苍术、茯苓、木瓜、白藓皮、薏苡仁、泽泻、滑石;热重者加双花、蒲公英，湿重者加瞿麦、q蓄，瘀滞较重者加赤芍、大黄、桃仁。

⑵气虚下陷证：下肢肿胀明显，平卧时则消肿，小腿色素沉着较重，疮口经久不愈，疮口凹陷，时流污水，或疮口下陷，或成缸口，周围皮肤乌黑僵硬，污水臭秽不堪，难于收口，舌质红，苔白厚，脉浮;治疗宜健脾益气升提，方药选用补中益气汤合三妙汤加减：黄芪、人参、当归、升麻、柴胡、白术、茯苓、黄柏、牛膝、苍术;湿重加瞿麦、q蓄、木瓜，热重加双花、公英、地丁，瘀滞重加赤芍、桃仁、大黄。

⑶肝肾阴亏证：创口久不愈合，皮肤乌黑，疮口凹陷，时流污水，面黄肌瘦，舌质红，苔薄有剥脱，脉沉;治疗宜补肝益肾，方药选用虎潜丸加减：黄柏、龟版、知母、熟地、陈皮、白芍、锁阳、虎骨(用代用品)、当归、茯苓;瘀滞较重者加赤芍、桃仁、红花、大黄、虻虫。

4、西医治疗：

⑴一般治疗：配制弹性绷带、棉纶弹力袜裹小腿或者以护腿、护踝等体育用品代之。这些用品主要用在小腿。因小腿静脉压力高，深浅交通支主要在小腿，尤其在内踝和外踝。内踝和外踝交通支受到有效的压迫，可以减轻症状，控制疾病的发展。同时，要注意适当卧床休息，抬高患肢，达到与心脏同一水平，避免长久站立。

⑵手术治疗：可酌情选用静脉壁上带戒术、环缝术、静脉段移植术以及瓣膜修补术等。

5、其他疗法：

如中药、成药局部外用，应酌情选择，慎重使用，如使用不当，易致病情加重;放血疗法，在内踝或外踝交通支丰富的部位，用三棱针刺破放血，使交通支闭塞纤维化，在一定的条件下，应用这种方法治疗，亦可减轻症状。