病毒性肝炎鉴别诊断

一、急性黄疸性肝炎

1、溶血性黄疸、发病前有服用某些药物或感染等诱因，常有红细胞本身的缺陷。表现为贫血、腰痛、发热、酱油样小便；有颜面苍白、黄疸、肝脾肿大，黄疸与贫血成正比。有贫血、血红蛋白尿，网织红细胞增多，黄疸大多较轻，血清胆红素一般不大于85umol／L，以间接胆红素为主。

2、药物性肝炎、黄疸出现前有应用能够损伤肝脏的药物，表现肝肿大与压痛、黄疸及肝功能损害，但无病毒性肝炎前期的症状，肝炎病毒标志物阴性，消化道症状不如病毒性肝炎明显，停药后肝功能可明显好转或完全恢复。

3、肝外梗阻性黄疸、肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，有原发病的症状、体征，如胆绞痛，放射性右肩痛，寒战高热，murphy征阳性，腹内肿块等，化验如ALP、Ch显着升高，X线及B超检查可发现结石症、肝内外胆管扩张等。

4、传染性单核细胞增多症(儿童)、以发热、显着咽峡炎、表浅淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大为主要表现，而黄疸及消化道症状较轻，持续时间较短。外周血白细胞数增高，且淋巴细胞显着增高 (异淋＞10％)，抗EBV抗体阳性。

5、妊娠肝内胆汁淤积综合症、多发生于妊娠后3个月) ，先皮肤瘙痒，夜间尤甚，后出现黄疸，至分娩后7-14天消退，再次妊娠又可发现黄疸。化验血清TB常在85umol／L以下，ALT可正常或增高至正常值3-4倍以上，ALP及Ch可升高。

6、慢性胆囊胆管炎 支持点、 仅表现食欲不振、恶心、厌油、腹胀(上腹痛) 、黄疸较轻、肝脏轻度肿大；不支持点、无明显乏力，无右季肋部隐痛及发热(右上腹痛无在进食油腻饮食后诱发或加重)，胆囊区无压痛，Murphy氏征阴性，肝功能检查黄疸明显，(十二指肠引流胆汁无白细胞数增加) 。

二、急性无黄疸性肝炎

1、脂肪肝、可有嗜酒史、营养不良史或长期服用激素史，体型肥胖者多。常无自觉症状，黄疸少见，肝脏轻度或中度肿大。可有Ch、TG或β-脂蛋白明显升高，肝炎病毒标志物阴性，B超可见脂肪肝波形。

2、肝硬化、有慢性乙肝(丙肝)病史或嗜酒史，或血吸虫等病史。表现长期乏力、食欲减退、腹胀等症状，可有肝脏硬度增加，脾肿大较明显，多有面色晦黯、蜘蛛痣和肝掌。实验室检查A／G倒置， X线(或胃镜) 检查可发现食道下段静脉曲张。

3、血吸虫病、居住或曾到过血吸虫病流行区，有疫水接触史。急性常有发热，尾蚴性皮炎及肠炎症状等；慢性常有腹痛、腹泻症状。肝肿大以左叶为着，质地较硬少有压痛，常有脾肿大。嗜酸性细胞增高，环卵沉淀试验、尾蚴膜试验及血吸虫间凝试验阳性，直肠粘膜活检虫卵阳性。

4、药物性肝炎

三、慢性肝炎

1、酒精性慢性肝炎、有长期大量饮酒史，戒酒后病情会迅速好转。肝活检可见Mallory小体，肝炎病毒标志物阴性。

2、药物性肝炎、黄疸出现前有应用能够损伤肝脏的药物，表现肝肿大与压痛、黄疸及肝功能损害，但无病毒性肝炎前期的症状，肝炎病毒标志物阴性，消化道症状不如病毒性肝炎明显，停药后肝功能可明显好转或完全恢复。

3、原发性胆汁性肝硬化、初期亦表现为CH，病人多为中年女性，常有明显的皮肤瘙痒，黄疸及肝脾肿大。化验TBIL增高以直接胆红素为主，CH、ALP及IgM显着增高，90％患者的AMA 阳性(本病特征性改变)。

4、自身免疫性肝炎、常见于年轻女性，症状与CH相似，部分病人有皮疹、关节痛、慢性甲状腺炎等自身免疫现象。实验室检查肝炎病毒标志物阴性，免疫球蛋的(IgG、IgM) 明显升高，多种自身抗体如ANA、SMA 、AMA阳性，ESR增快。

四、肝衰竭

1、深度黄疸的急性(慢性)肝炎、血清TB在171umol／L以上，但全身中毒症状如乏力、全身不适、消化道症状较轻，肝脏不缩小，无腹水及出血倾向。PT无明显延长，PTA一般在正常范围。

2、淤胆型肝炎、消化道症状轻而黄疸深，皮肤瘙痒及肝肿大明显，大便颜色变淡。实验室检查血清ALT增高，TBIL增高，以直接胆红素增高为主，ALP、GGT、CHE异常升高。

3、肝外梗阻性黄疸、肝肿大较常见，胆囊肿大常见，肝功能损害轻，以直接胆红素为主，有原发病的症状、体征，如胆绞痛，放射性右肩痛，寒战高热，murphy征阳性，腹内肿块等，化验如ALP、CHE显着升高，X线及B超检查可发现结石症、肝内外胆管扩张等。

4、妊娠急性脂肪肝(AFLP) 、多发生于初产妊娠末期，多以急性腹痛起病或并发急性胰腺炎，黄疸深，肝脏缩小。严重的低血糖及低蛋白血症，尿胆红素检查始终阴性，Ｂ超有典型的脂肪肝波形。

5、肝豆状核变性(Willson病) 、常见儿童(＞6y) 和青少年，有家族性倾向。特点为肝硬化、大脑基底节软化和变性及角膜色素环(K-F环) ，常有震颤、多动症、肌强直、发育障碍等。化验为血清铜及铜蓝蛋白低不。肝活检肝铜含量明显增高。

五、肝炎后肝硬化

1、原发性肝癌、起病常缓慢，有消瘦、食欲减退、肝区疼痛、发热、黄疸等表现，黄疸呈梗阻性表现，肝脏可显着肿大，质硬，并扪及结节。血清AFP常升高，影像学及肿瘤标志物检查可确诊。

2、伴有腹水者需鉴别疾病

① 结核性腹膜炎、多继发于其他部位的结核病灶，一般起病较急，有明显全身中毒症状，可有腹部压痛、柔韧感、腹块等，腹水腺苷脱氨酶(ADA)活性测定显着升高，胃肠钡餐X线检查有助诊断，抗结核治疗有效。

② 癌性腹水、消化系癌肿腹腔转移，可有腹部压痛并渗出性腹水，多为血性或乳糜性，腹水常可找到癌细胞，有原发病表现，影像学及肿瘤标志物检查可确诊。

③ 胰源性腹水、多见于中青年男性，多有酗酒史、慢性腹痛、急慢性胰腺炎病史，病情凶险，腹水中淀粉酶、脂酶明显升高。

3、伴有上消化道出血者需鉴别疾病

消化性溃疡、出血主要表现为呕血及黑便，多见于青壮年，以慢性、周期性及节律性上腹部疼痛为其持点，胃镜检查可确诊。

4、伴有肝性脑病者需鉴别疾病

① 低血糖、低血糖昏迷常迅速发作、面色苍白、冷汗、心动过速及恶心呕吐；发作时血糖在2.8mmmol/L以下；摄入或静脉注射萄萄糖可立即恢复。

② 糖尿病酮症酸中毒、出现意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，呼气中有烂苹果味，严重失水、血压低等周围循环衰竭表现，血糖多数为16.7～33.3mmol/L，血酮体升高，CO2结合力降低。

六、乙肝病毒携带

1、亚临床型乙型肝炎、感染HBV后可能呈一过性亚临床型过程，无症状和体征。HBsAg呈短暂阳性后即转阴，一般在6个月内可检测到抗HBs。

2、乙型肝炎潜伏期、感染HBV后，当血清ALT升高前10-60天和临床症状出现前HBsAg即呈阳性，因乙型肝炎潜伏期不超过6个月，需对感染者严密随访，如出现ALT升高及肝炎表现可确诊乙肝。