腹主动脉瘤行腔内修复治疗的临床体会

目的：探讨腔内修复治疗腹主动脉瘤的临床疗效及特点，总结其适应症、要点及并发症等。方法：回顾性分析我院2006年9月-2011年5月期间23例腹主动脉瘤患者的临床资料。结果：术中20例（87.0％）动脉瘤消失，封堵良好，3例（13.0％）出现内漏；术后20例（87.0％）临床痊愈出院，1例（4.3％）因肺内重症感染转上级医院进一步治疗，1例（4.3％）临床症状稍微缓解，1例（4.3％）死亡，死亡原因为多器官功能障碍综合症（MODS）。结论：腔内修复治疗腹主动脉瘤有手术时间短、出血量少，恢复快，微创等优点。

腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysms ,AAA)是心血管外科常见的危重疾病之一，是最常见的动脉瘤。其发病率男性多于女性，95％的患者位于肾动脉平面以下，瘤体破裂是AAA最严重的后果。1991年，阿根廷外科医师Parodi等[1]首次报道用腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR)治疗AAA并获得成功，临床治疗目的在于重建腹主动脉血流，防止瘤样病变发展，改善其预后。目前，EVAR已经被广大血管外科医师接受并得到广泛开展，半数以上的AAA患者用EVAR治疗[2-3]。本研究通过探讨腔内修复治疗AAA的临床疗效，总结其适应症、要点及并发症等。

一、资料与方法

1、一般资料

回顾性分析我院2005年9月-2011年5月期间23例AAA患者的临床资料。其中男17例，女6例，年龄39.8～65.1岁，平均（51.3±7.2）岁；以患者发觉腹部压迫、腹痛、栓塞症状或腹部肿物为症状，病程6h～4.2年，平均（9.4±4.7）月；有冠心病病史5例（21.7％），慢阻肺病史患者4例（17.4％），糖尿病病史3

作者简介：王保收，男，（1970.12-），尉氏人，在职研究生，副主任医师，主要从事心胸外科临床工作。

例（13.4％），高血压病病史5例（21.7％），心律失常患者病史2例（8.7％），吸烟饮酒史4例（17.4％）。影像学显示瘤体直径36.2～83.7mm，平均（56.3±13.7）mm。

2、手术方法

（1）术前准备

术前均进行CTA检查，根据影像学检查详细测量各项数据：双侧肾动脉直径，位置，腹主动脉瘤体长度，最大直径，瘤颈长度及直径，肾动脉到瘤颈的距离及到髂内动脉的距离，双侧髂外动脉的直径等。观察双侧髂外动脉及股动脉有无狭窄，弯曲，以便考虑手术入路。根据术前CTA检查，我们选择瘤颈在双侧肾动脉水平以下的本组病人。

（2）支架选择

12例选择美国COOK公司生产的大动脉覆膜支架，其中分叉型覆膜支架8例，8例选用美国美敦力公司的大动脉覆膜支架，其中分叉型覆膜支架7例，3例选用国产先建公司生产的大动脉覆膜支架。均为分叉型覆膜支架。

（3）手术方法

腹主动脉瘤腔内修复术均在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)动态监测下进行，全组采用经口腔或鼻腔气管内插管，静脉吸入复合麻醉，取仰卧位，常规消毒铺巾，取双侧腹股沟区切口，切开皮肤，皮下软组织，显露双侧股动脉约3cm，游离后上下两端套橡皮条备出血时阻断用，应用Seldinger技术穿刺双侧股动脉，置入5F猪尾黄金标记导管，于腹主动脉胸12锥体处进行腹主动脉造影，观察AAA的结构及组织特点，双侧肾动脉水平，肾动脉与瘤颈距离，瘤颈直径，确定行腔内修复术的策略及可行性，确定腹主动脉支架的定位，选择合适的人工覆膜支架（支架的直径要求大于锚定区直径10％―20％）。一般右侧股动脉导管更换超硬导丝，建立轨道，送入人工覆膜支架。控制收缩压在100mmHg以下，在X线透视下，将人工覆膜支架定位，再次造影定位，释放支架主体。因手术需要放置分叉型人工覆膜支架，通过超滑导丝引猪尾导管进入支架主体内，交换超硬导丝，送入直型单肢，释放。造影观察支架释放后血流通畅情况，同时明确动脉瘤腔封闭情况，低压球囊适当扩张支架上下端。对内漏需作出必要的处理并修复双侧股动脉。手术时间1.3～2.3h，平均（1.82±0.52）h。

二、结果

所有患者术中20例（87.0％）动脉瘤消失，封堵良好，3例（13.0％）出现内漏经球囊扩张后造影显示内漏减轻，；术后20例（87.0％）回监护室，麻醉清醒后停用呼吸机，拔除气管插管，第2天转入普通病房，下地活动。3例（13.0％）入住重症监护室，其中1例（4.3％）因呼吸衰竭行气管切开，治疗后痊愈，1例（4.3％）因肺内重症感染（未愈）转上级医院进一步治疗，前几例出现3例（13.0％）切口淋巴漏，经换药后痊愈。术后20例（87.0％）临床痊愈出院，出院前复查CTA影像学显示支架固定良好，无移位；3例内漏消失； 1例（4.3％）临床症状稍微缓解，1例（4.3％）死亡，死亡原因为多器官功能障碍综合症（MODS）。

在随访过程中了解到14例（60.9％）患者生存良好，生命体征稳定，无腹痛、自觉肿物等征象，影像学显示腔内支架无移位、血栓等形成。死亡4例（17.4％），其中包括2例（8.7％）短期内死亡、1例（4.3％）12周后发生急性心肌梗死及1例（4.3％）恶性心律失常。其余患者失访。随访时间为1月～5年。

三、讨论

1、EVAR的治疗目的与并发症

EVAR治疗AAA的目的是隔离瘤体与血液循环，避免瘤体增大、破裂，并矫正紊乱的血流状态，保证对远端器官的血供。它不是一种根治手术。与传统的开腹手术相比， EVAR的优点很明显大大减少了手术创伤程度，手术时间短，恢复快，失血量少，缩短了住院时间，M atsumura等[6]也证实了这些优点。同时降低了传统AAA切除后常见的心、肺、肾等重要器官并发症的发生率。本组腔内隔绝术随访时间短, 病例少, 尚未见明显的重要并发症。但文献报道, 腔内隔绝术后, 移植物移位、扭曲、内漏、瘤体破裂、肾功能衰竭、动脉栓塞及感染等并发症均有一定的发生率, 另外装置的耐久性也有待于进一步考查。术后并发症主要有：（1）内漏。即与腔内血管移植物相关的、在移植物腔外,且在被此移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象[4]，是EVAR后的主要并发症。本组出现3例内漏，经球囊扩张后造影显示内漏减轻，出院前复查CTA均消失。（2）移位。由于支架不牢固或与人工血管缝合不稳妥，导致支架断开、脱落。（3）栓塞。在移植物植入进行中，可能引起动脉粥样斑块或动脉附壁血栓脱落；（4）支架植入综合征，患者出现表现为白细胞增多、发热等症状体征，可不做处理，1周内可自行缓解。（5）切口淋巴漏。这与缝合切口不紧密有关，后来我们改变缝合方法连续缝合后消失。对于刚开始开展手术的科室提供帮助。文献报道还有支架放置不准确、球囊容易破裂或扩张困难，并且在操作中出现插入和拔出困难、血栓形成、内漏发生、支架移位及断裂、动脉瘤破裂等可能[5]。

2、EVAR治疗AAA的手术适应症

我们体会采用腔内修复治疗AAA首先对造影剂无过敏反应。其次对病变形态学要求比较严谨，主要考虑指标为近端瘤颈长度＞1.5cm，总瘤体直径＞5cm（无症状的AAA患者），钙化、扭曲及成角等不严重，趋于破裂的AAA患者，双侧髂动脉闭塞及狭窄不严重等。腔内修复更适合有严重合并症的AAA患者，。对高龄以及合并有心、肝、肾、肺等重要脏器不全的AAA患者，近5年接受过恶性肿瘤手术治疗，或既往手术史造成腹腔内粘连难以耐受开腹的患者EVAR尤其适用[7]。同时腔内修复治疗也减少了传统开腹手术治疗中常见的重要脏器并发症，这是近年来积极行腔内修复治疗的主要因素之一。

3、EVAR治疗AAA要点

（1）术前需进行CTA检查，根据影像学检查详细测量各项数据，必要时在CT室工作站测量数据，反复观察AAA的结构及组织特点。（2）选择合适的人工覆膜支架，支架的直径要求大于锚定区直径10％―20％。（3）将人工覆膜支架定位后需要再次造影定位。（4）释放支架主体带膜支架释放时, 上端裸支架可以跨过肾动脉, 而覆膜支架必须位于肾动脉开口下方。（5） 这可在释放支架前后通过股动脉置管造影确定。（6）术中释放支架时需要降低收缩压，控制收缩压在100mmHg以下。（7）最后造影观察支架释放后血流通畅情况，同时明确动脉瘤腔封闭情况，低压球囊适当扩张支架上下端。对内漏需作出必要的处理。（8）本组患者术前与术后处理，术前主要针对合并其他疾病患者，如高血压病、糖尿病及心律失常等，需要稳定血压、血糖以及纠正心律失常等，为手术做好充分准备。术后预防性使用抗炎48―72小时，不主张应用抗凝治疗。