帕金森病痴呆的患病情况、诊断和治疗

一、什么是帕金森病痴呆？

帕金森病痴呆（Parkinson disease with dementia，PDD）是直接由帕金森病的病理改变所导致的痴呆。表现为PD发病1年或数年后出现缓慢进展的认知障碍，而且此认知障碍影响患者的日常生活能力。首都医科大学宣武医院神经内科周爱红

二、帕金森病患者都会出现痴呆症状吗？

据统计，帕金森病患者中痴呆患病率约为20％～40％，是一般人群的4～6倍。帕金森病病程达10年的患者中约70％～80％的患者最终发展为PDD。从帕金森病发病到痴呆的平均时间约为10年，但个体间存在很大差异。男性、高龄、受教育程度低、经济生活水平差、病程长、帕金森病情程度重、早期伴有认知障碍、早期伴有抑郁或精神异常的患者容易发展成痴呆。临床表现以运动迟缓和姿势或步态障碍为主者易进展成痴呆，而以震颤表现为主者较少出现痴呆。

三、帕金森病痴呆有哪些临床表现？

PDD的临床表现包括帕金森病的运动障碍症状、波动性的认知功能障碍和精神症状。

1. 运动障碍

PDD患者的运动症状以姿势不稳、步态障碍、运动迟缓为主，震颤较少。而且运动症状对多巴类药物治疗的效果较差，容易出现幻觉等不良反应。

2. 认知功能障碍

PDD的认知障碍主要表现为注意力下降（注意力波动、减退及警觉性下降）、

执行能力下降（启动、组织、计划、抽象概括能力等下降)、精神运动速度减慢（信息的感知、分析、处理迟缓）、视空间辨别技能异常（视觉分辨力、物体形状辨别和空间结构等能力下降）、记忆提取障碍（所记事情自己不能想起，但给予提示有助回忆）。患者语言缓慢，言语低沉，但语言功能（语言的理解、命名、复述、阅读、书等能力）和定向力（对时间、地点和人物身份的认识能力）相对保留。

3. 精神症状

除认知功能障碍外，PDD患者还可表现出其他多种精神症状，包括淡漠、抑郁、焦虑、睡眠障碍（失眠、日间睡眠增多、快速眼动期睡眠行为障碍）、激惹、躁动、谵妄、视幻觉等。

四、如何诊断帕金森病痴呆？

PDD诊断必须建立在确诊PD的基础上，简单可以归纳为以下几点：①患者符合原发帕金森病的标准；②认知障碍发生于帕金森病运动症状后，在帕金森病发病1年或数年后，患者出现缓慢进展的认知障碍；③认知障碍妨碍其工作或生活能力 (如工作、社会交往、家务能力等)；④排除其他原因所导致的痴呆或精神障碍（如脑血管病、其他脑变性病、脑积水、维生素缺乏、药物导致的智能减退、谵妄等）。

五、帕金森病痴呆与其他常见痴呆类型的区别？

1. 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）

阿尔茨海默病在我国俗称为“老年性痴呆”，是痴呆的最常见原因，约占所有老年痴呆患者的2/3。二者主要的区别在于AD患者以痴呆为主要表现，运动障碍一般出现在病程的中晚期，而PDD患者则相反，先出现明显的运动障碍，在病程的中晚期才出现认知障碍。另一个主要的区别是AD以记忆的储存障碍为突出表现，提示没有帮助，患者早期即出现时间地点识别能力损害，并逐渐进展为全面的痴呆。而PDD患者早期记忆储存和时间地点定向能力相对正常。

2．血管性痴呆

血管性痴呆是指缺血性或出血性脑血管疾病引起的脑损害所致的痴呆，是老年人中第二位重要的痴呆类型。患者多有脑卒中病史，而且认知障碍与卒中有明确的时间关系，脑影像有明确的卒中病灶。但是腔隙状态的患者（脑内有非常多的腔隙性小梗塞灶）或者严重的白质病变患者临床可以表现为帕金森综合症和认知障碍，而缺乏明确的脑卒中病史，会误诊为PDD。需要专业的鉴别。

3．路易体痴呆（dementia with Lewy bodies, DLB）

路易体痴呆与帕金森病痴呆有共同的病理基础（路易小体），临床表现也有一定的相似之处，表现为类似帕金森病的运动症状、波动性认知障碍和视幻觉。但是与帕金森病相比，DLB的认知障碍出现早而突出，运动障碍相对较轻，进展慢，多双侧对称（而帕金森多为单侧起病，随着时间进展到对侧肢体，呈N字形发展，而且运动障碍持续进展）。目前采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断：如果痴呆在锥体外系运动症状出现后1年以上才发生，则倾向于诊断为PDD；如果痴呆先于运动症状出现，或者痴呆在运动症状出现后1年以内即发生，则倾向于诊断为DLB。

六、帕金森病痴呆如何治疗？

PDD的治疗包括3个方面：

1．运动障碍的治疗

PDD患者锥体外系症状的治疗原则与原发性PD治疗相同，多巴胺药物仍为一线治疗药物。由于金刚烷胺和多巴胺受体激动剂易导致幻视等精神症状，不列入PDD的一线治疗药物。抗胆碱能药(如苯海索)对认知有损害，PDD患者应尽量避免使用。

2. 认知障碍的治疗

PDD患者脑内胆碱能缺乏，胆碱酯酶抑制剂可提高脑内乙酰胆碱水平，胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀和多奈哌齐是目前PDD治疗的主要药物。治疗剂量分别为6～12 mg／天和5～10 mg／天，应该从小剂最缓慢增加至治疗剂量。主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，部分患者震颤症状可有轻度加重，但其他锥体外系症状无明显加重。

小样本的研究提示兴奋性氨基酸受体拮抗剂美金刚能够改善PDD患者的总体功能，治疗剂量10～20 mg／天。

3．精神症状的治疗

PDD患者出现幻视、错觉等精神症状时，应依次考虑减量或停用苯海索、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂及单胺氧化酶-B(MAO―B)抑制剂；若症状仍无改善，则将左旋多巴逐渐减量；胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀和多奈哌齐也可改善PDD的幻觉、妄想、淡漠、焦虑等症状；上述处理仍不能缓解症状时，再选择椎体外系副作用小的非典型抗精神病药（氯氮平或喹硫平）。氯氮平最大的副作用为粒细胞减少，服用该药的患者应定期复查粒细胞绝对值。上述2种药物都应该从小剂量开始，并争取以最小剂量获得最佳疗效。其他一些非典型抗精神病药物，如利培酮(fispefidone)、奥氮平(olanzapine)等可加重锥体外系症状，因而不推荐用于PDD精神症状的治疗。

PDD患者常伴有抑郁和焦虑，选择性5―羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)副作用较轻，目前是PDD患者伴抑郁或焦虑症状时的首选药物，起始治疗6～12周，维持治疗4―9个月，密切观察可能的并发症。

参考文献：

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