人工膝关节置换术后注意事项

膝关节置换手术是二十世纪最伟大的手术之一，为广大严重膝关节疾病的患者减轻疼痛和改善生活质量提供了可能。如何让这种可能变成事实，就需要完善的术后管理。所以，根据笔者的体会，写了以下文字。希望能够帮助那些已经做了膝关节置换的病人取得更好的疗效。

一、系统的预防下肢静脉血栓的发生。

人工关节置换手术最严重的并发症就是发生下肢静脉栓塞(DVT)，下肢静脉栓塞后可以导致各种严重的后果，如果进一步发展成肺栓塞(PE)，那么死亡的风险会极高。我国的前国防部长罗瑞卿在德国行人工髋关节置换手术，术后死于肺栓塞。

下肢静脉栓塞的高危因素

髋膝关节手术、老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等。高危因素越多，发生的可能越大。曾经，我有个患者，髋关节置换术后3天就能够下地行走了，出院后(术后三周)发生了脑梗塞，继而死于并发症，非常的可惜。

预防下肢静脉栓塞有三种措施。

1、基础预防：包括鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼，下床活动，做深呼吸及咳嗽动作。多饮水，避免脱水。改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。

2、物理预防：使用梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。我在德国进修期间发现德国医生普遍使用15cm宽的弹力绑带来替代弹力袜也取得很好的疗效，同时也具有更好的性价比。我们骨科中心也是普遍采用这个方法。

3、药物预防：可以采用利伐沙班片口服或者低分子肝素皮下注射两种方法，口服利伐沙班会更方便，安全性更高，但是费用更高一些。所以术后6周的抗凝是非常的重要。

二、积极康复

很多的膝关节置换病人在术前往往有膝关节伸不直，内外翻畸形。这个时候膝关节周围的肌肉肌腱都已经挛缩了。术后膝关节纠正了畸形，会造成本来挛缩的肌腱特别紧张。即使手术时做了松解，术后也容易再次因为疤痕挛缩又丧失了活动度。因此，术后的康复要针对膝关节活动度和肌力两个方面进行训练。

术后一个月内的膝关节活动度训练特别重要，最好按照医生的嘱咐定期来门诊复查。如果发现膝关节活动度的恢复不够理想，没有在术后3周内达到90°，就需要回到医院强化康复训练。如果错过了这个时间，康复将会变得特别困难。

一个良好的关节应该是稳定的，有力的，灵活的，没有进行康复训练的关节往往活动范围会减少，肌肉力量不足。肌力不足时往往容易摔跤，一旦造成假体周围骨折，处理将会非常的棘手，注意尽量避免。

三、膝关节置换术后仍有一些不适

1、关于疼痛

膝关节置换术后是否就不痛了呢？其实引起膝关节疼痛有很多，有些原因不是手术能解决的。比如坐骨神经痛表现在膝关节后方的放射痛。比如髋关节疾病引起的膝关节内侧放射痛。当然，手术后早期还会有因为手术反应性水肿引起的疼痛，这种疼痛如果不能得到很好的控制也会带来一系列的麻烦。第一、疼痛会造成睡不好，吃不好和心情烦躁，影响休息。 第二、疼痛剧烈就会严重影响到康复训练，因为，肌力训练和活动度的训练都会带来疼痛，疼痛明显会让患者有思想负担，会厌恶康复。康复训练不积极，难么手术后的反应性水肿就更难消退。行程恶性循环，而要阻断这种恶心循环就需要进行有效的镇痛。我们一般推荐使用一种非甾体类抗炎镇痛药+一种肌松药联合使用。有些敏感的患者还需要短期家用曲马多片。在术后3-4月还需镇痛治疗是比较常见的，不必紧张。

2、关于肿胀

膝关节置换术后肿胀很常见，不过每个人的肿胀程度不一样，影响因素会很多。不过有一点是可以肯定，康复做的越好，肿胀消退的越快。有一些老人家的膝关节疼痛时间比较长，股四头肌萎缩会比较明显，而膝关节的骨性结构是不会萎缩的，相对比而言，膝关节会看上去特别肿。肿胀的问题不必特别担心，需要吃点消炎镇痛药会有点帮助。但是如果是小腿的肿胀就需要特别小心了，因为有静脉栓塞的风险，最好能够尽快进行下肢静脉B超检查以排除DVT。

3、关于麻木

我们人体上每一点皮肤都会有感觉，是因为有皮神经呈树根一样的分布。而膝关节的切口不可避免的会影响到皮神经，因此切口的外侧有一个麻木区。这个麻木区会逐渐的变小，到一年左右会固定下来了。

4、关于疤痕

一般而言，切口早期会比较平。慢慢切口的疤痕会越来越硬，有些会凸起，挺难看的。大部分病人在半年的时候会达到高峰，半年以后会慢慢变软或平下去了。有些人有疤痕体质，可能疤痕会更大一些。

四、每年拍摄一次站立位膝关节正侧位片(X光)

了解假体有无发生沉降，移位，了解有无发生假体周围骨吸收。了解膝关节衬垫有无磨损。

所有的人工关节都有一定使用寿命。骨吸收导致机械松动和感染是翻修的重要要原因之一。只要医生认为需要再次手术翻修了，请不要拖延，延误治疗将会造成以后的治疗困难。早期发现，早期翻修能够提高疗效。

五、以下情况需要重视：发热、拔牙、有伤口出血。

感染是人工关节翻修的最常见原因之一。感染分为急性感染和慢性感染。

安装了人工关节假体以后，只要细菌达到假体周围后就不容被杀死，造成感染无法控制。发热、齿科操作、内镜检查以及其他外科小手术可产生一过性菌血症，预防假体周围迟发性感染很重要的手段就是使用静脉抗生素。采用必要的预防感染措施，能显著提高人工关节假体的使用寿命。

六、注意避免防滑，避免意外受伤。

术后早期建议尽早下地，这样可以减少发生DVT的可能。早期因为疼痛和肌力不足，最好使用助行器。因为地滑，拐杖容易摔跤，因此不推荐使用双拐。

合理使用助行器，如附图：

七、重视骨质疏松、高血压、糖尿病等基础疾病的治疗。

医生希望所有的人工关节置换术后的患者有良好的生活质量。曾经，我有一个患者在双侧膝关节置换术后，美好的生活了4年，但是这个患者没有重视高血压的治疗，后来发生脑溢血，造成明显的后遗症，生活需要他人照顾。这是非常遗憾的。

骨质疏松的防治首先推荐进行骨密度的检测，骨密度检查的金标准是使用双能X线设备。我们医院的骨密度仪是目前最先进的双能X线骨密度仪之一然后根据骨密度报告进行治疗。首先要关注基础治疗，其中包括多运动，多晒太阳，吃钙片早晚各一片。如果骨密度报告T值小于-2.5，推荐使用钙尔奇D片+福美加片口服，或者使用唑来膦酸注射液也是不错的选择。第一疗程阶段建议维持一年，然后根据复查情况再确定后续治疗。

八、出现以下情况需要尽快就诊。

A、关节局部的红肿热痛或出现小洞口有液体流出。

B、感到关节活动没有过去正常或受限制。

C、出现整个肢体的肿胀并伴有疼痛或出现关节畸形。

D、外伤后关节出现变形和疼痛。

出现这些情况有可能会意味着翻修手术。