腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快、住院时间短、痛苦少、美容等突出优点，得到医务界和广大胆结石病人的认同，成为治疗胆囊结石、胆囊良性肿瘤、胆囊炎的首选手术方式。随着LC手术在各级医院普遍开展，由LC手术发生胆管损伤引起医患纠纷的病例呈上升的趋势，应引起大家的警惕。现将我院腔镜外科自1996年开展LC以来到2009年12月以及外院LC后出现肝外胆管损伤的病例分析如下。
1、一般资料：我院腔镜外科自1996年开展LC以来到2009年12月，共行LC5000余例，年龄8－94岁。肝外胆管损伤16例（含外院转入病人5例），其中胆总管烧灼伤3例，肝总管烧灼伤2例，右肝管烧灼伤2例，胆囊管钛夹过于靠近胆总管，钛夹压迫胆总管，引起术后黄疸2例，胆总管、肝总管下端横断4例，迷走胆管横断伤3例。
2、处理方法：分别行腹腔引流；胆总管空肠Roux-y吻合；胆总管探查、T管引流；胆总管端端吻合，T管支架引流；迷走胆管结扎和拔除钛夹等处理方法。1例因胆管壁缺损过大，放入T管支架后，前壁无法缝合，形成缺损，前壁缺损用肝圆韧带覆盖修补，胆总管T管支架引流。T管支架引流6~9个月。
3、结果：16例患者临床随访2年～12年，尚未发现腹痛、发热、黄疸等胆管狭窄症状病例，均恢复正常生活和工作。
4、?讨论：肝外胆管损伤是LC手术中最严重、危险最大、发生率较高的并发症之一。LC手术发生胆管损伤国外报道发生率约为0.6％左右，国内报道0.32％。接受LC手术的病人，肝总管、胆总管一般不增粗，直径多在0.8CM以下，特别是胆囊息肉样病变患者，胆总管一般比较细小，而且胆总管非常游离，牵拉胆囊容易引起胆总管成角，容易发生胆总管横断伤，本组4例胆总管横断伤患者中3例为胆囊息肉样病变患者。
一旦肝外胆管损伤，及时的外科处理是唯一的治疗手段，为此，尽可能手术中发现胆管损伤以及时处理，术后发现胆管损伤再处理，极大的增加手术难度和风险，容易导致手术失败，而且，容易导致医疗纠纷。在LC手术中，特别是处于急性炎症期的患者，以及那些胆囊三角解剖不清楚、粘连致密、胆囊胆管充填型结石、Mirrizi综合症患者，应根据自身腔镜技术水平决定是否继续行腹腔镜手术，不应勉强坚持，必要时中转开腹不失为明智的选择。解剖胆囊三角应辨清“三管一壶腹”，尽量靠近胆囊，遵循“宁伤胆、勿伤管” 的原则，离断任何组织忌大束强力电凝或电切，遇到管状结构组织在辨清后给予钛夹夹闭，再切断。钛夹夹闭胆囊管时适当放松牵拉胆囊的张力，以使胆总管尽可能恢复原位，避免胆总管成角而被钛夹夹闭，本组资料有2例患者属于这种情况。LC术毕常规检查胆囊三角，进一步确认胆囊管、胆囊动脉夹闭是否牢靠，胆总管走行是否正常，最好用干净纱布擦拭术区，检查纱布是否黄染，以排外胆管、迷走胆管的损伤。
肝外胆管一旦损伤，修复起来难度大；处理不当，后续问题多、复杂，给病人造成的痛苦和危害大，甚至可危及到病人的生命。胆管损伤发生后的处理方法有胆管修补、断端端－端吻合修复和胆管空肠Roux-y吻合。原则上胆管上、下断端不宜过多游离，以免影响胆管壁的血供，同时保证吻合无张力。胆管横断伤，应尽可能采用胆管端－端吻合修复，这样恢复了胆管通道的正常生理，术后并发症少。本组胆管损伤缺损最长的有2.5CM，将肝总管和胆总管连同周围的组织做适合当的游离和松解，两断端拉靠拢，张力不大，行胆总管、肝总管端端吻合，病人术后恢复顺利。T管切忌过粗，作为支架一侧T管臂要越过修补口，同时修补口不能因放入胆管支架有胆管横径方向的张力，如有张力，不能勉强将其缝合，宁愿让修复处胆管前壁缺损，用肝圆韧带或周围其它组织覆盖修补（本组一病例术前B超胆总管直径只有4mm，放入支架后胆管前壁无法缝合，用肝圆韧带覆盖修补）。胆管修复吻合用可吸收线、单层间断缝合。胆管支架需放置6～9个月，防止吻合口狭窄的发生。肝外胆管损伤，只要术中及时发现，及时、恰当的处理，预后一般良好。
