尿道下裂的首选治疗：一期手术

尿道下裂是男性泌尿生殖系统中最常见的先天性畸形，在全世界男性新生儿中的发病率为1/250～300，我国发生率为4.3/1000，而且逐年有上升的趋势。据文献资料报道看，到目前为止，尿道下裂的手术修复方法竟然有200 多种，同时由于患者数目的增加，使得普通外科、泌尿外科、小儿外科、整形外科等医生均涉足了尿道下裂的手术修复领域，这说明尿道下裂目前仍有许多值得推敲商榷的地方。

当今尿道下裂手术的目的为：(1)伸直的阴茎；(2)尿道外口移至阴茎头顶端；(3)正常的勃起和排尿；(4)建立管径适当并一致的尿道；(5)外观对称的龟头与阴茎。尿道下裂手术方法很多，目前主要应用的一期尿道成形术可分为三种：①利用尿道口邻近的皮肤代替尿道；②利用带血管蒂的岛状皮肤代替尿道；③利用游离移植物代替尿道。然而，对于尿道下裂的治疗，是选择一期手术还是分期手术？目前尚存在争议。我们认为绝大多数尿道下裂首选的治疗方法是一期手术，观点如下。

1、分期手术的局限性

最早时手术分两期进行，最为经典的方法为Denis-Browne方法，一般为Ⅰ期先矫正阴茎下弯畸形，3-12月后方能施行Ⅱ期尿道成形术。20世纪50年代和60年代初国内报道应用该术式成功率在50％以下。1965年吴文斌等用改良的Denis-Browne方法报道手术成功率达80％～90％以上。但分期手术存在治疗周期长，增加了患者的心理和治疗费用上的负担。且目前有文献报道尿道下裂治疗时，手术次数越多对患者术后性功能的影响较大。部分作者由于对严重尿道下裂一期修复结果不满意而转向两期手术。日本学者Koyanagi采用尿道外口基底皮瓣及周围包皮瓣进行尿道成形，新尿道毋需与原有尿道吻合，一期手术一般可完成，适合于近端型尿道下裂（阴囊型或会阴型等）。Duckett认为应用阴茎、阴囊皮瓣，最严重的尿道下裂都可以一期尿道成形，没有必要再次返回分期手术。而国内何恢绪教授亦认为一期尿道下裂修复已经受住了时间的考验，充分证实其可行性，绝大部分尿道下裂均可采用一期手术。

2、一期手术的优势

1900年，Russell首先尝试一期尿道下裂修复，随后很长时间里一期手术发展迟缓。随着对尿道下裂手术治疗新的认识，一期下曲纠正、尿道成形手术治疗尿道下裂有了较大的发展，一期手术成功率达90％以上。特别是1974年Gittes和MeLaughlin介绍人工勃起试验后，直到20世纪70年代以后一期手术才重新得到更为充分的认识，也逐步成为主流手术。印度Asopa和美国Hodgson提出了一种类似的方法，即转移包皮内板岛状瓣作为补片或形成管状，与包皮外板作为一个整体一同转移，外板作为覆盖，内板修复尿道。1980年Duckett在改进Asopa和Hodgson手术的基础上，设计了横行带蒂岛状包皮瓣手术(Duckett手术)，并在之后不久介绍尿道口前移、阴茎头成形术(MAGPI)，保留尿道板的带蒂岛状包皮瓣加盖手术(Onlay island flap)。尽管手术术式多样，但直到目前也无一种特定的术式可用于各种类型的尿道下裂，但一期手术比分期手术更易于让患者及家属接受，其明显缩短分期手术的治疗周期，也减少了多次手术的痛苦和医疗费用，且不降低手术的成功率，其并发症与分期相比并无明显增多。1994年，Snodgrass报道尿道板纵切卷管尿道成形术，因其良好的手术效果和相对简便的操作过程有取代其它手术的趋势。

目前主要应用的一期尿道成形术可分为三种：①利用尿道口邻近的皮肤代替尿道：1981 年Duckett 首先报道此MAGPI术式，200余例患者仅1例发生尿瘘。国内李衷初报道用本术式治疗阴茎头型或冠状沟型的尿道下裂25例，效果满意。它是通过龟头正中切口及两外侧龟头瓣的覆盖，将尿道外口前移至龟头正位，操作简单，设计合理，手术效果好，术后矫治后尿道开口于龟头正位、外观完美，基本与正常相似，并发症少。②利用带血管蒂的岛状皮肤代替尿道：阴茎背侧皮肤具有丰富的血供，采用带蒂皮瓣作为补片十分简便，易如反掌。同时因为带蒂皮肤有血液循环，能迅速愈合，但需注意蒂部不宜过度扭曲或受压，术后勿加压包扎，以免影响缺血坏死。背侧包皮取瓣区皮肤不充裕者，会导致阴茎皮肤缝合张力较大，引起阴茎扭曲或愈合不良。国内外对于轻中度的尿道下裂的治疗大部分采用一期尿道成型术取得了比较满意的效果。Snodgrass法为当今欧美流行的一期手术治疗尿道下裂方法，手术成功率高，目前已逐步成为许多泌尿外科医生和整形外科医生推荐的术式。近年该术式已扩展至阴茎体近端和阴茎阴囊交界型、会阴型尿道下裂等重度尿道下裂，并以其良好的手术效果和相对简便的操作过程得到推广，还具有取材方便，抗尿液侵蚀能力强，血供丰富易成活，不长毛发及结石，手术简便易行，术后并发症少等特点。目前甚至有取代其它手术的趋势。阴囊皮瓣应在阴囊中线无毛区，忽略毛囊的存在会导致尿道内毛发生长。1989年何恢绪报告了一组用弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣行重度尿道下裂一期成形术，手术成功率为93.3％。其原理主要是根据阴茎皮肤血管分两层， 两层血管容易分离及阴囊纵隔有固定血运，二者交界处血管分支丰富的解剖特点设计。③利用游离移植物代替尿道：应有游离皮肤、膀胱粘膜和颊粘膜移植作尿道成形，因组织结构不同，各具优缺点，均能获得较为满意的效果。包皮内扳柔软有弹性，膀胱粘膜表面覆盖尿路移行上皮，薄而伸张力大，耐受尿液浸渍，且取材容易，可随意切取足够粘膜重建会阴部尿道下裂，不影响美容效果。颊粘膜表面覆盖复层扁平上皮，表层无角化，表面湿润，粘膜较结实、柔软，可随意削薄而不影响愈合，是作为尿道的理想材料，但需在全麻下取材。

3、一期手术的注意点：术者的手术经验、患者的局部畸形情况、尿道覆盖屏障及缝线质量等是保障手术成功的重要条件。术前慎重评估患儿阴茎和尿道的解剖缺陷，估计可利用的包皮、阴茎和阴囊皮肤面积，如何减少术后感染、尿道狭窄、尿瘘及移植物挛缩等并发症, 是术前制定手术方案的重要步骤。在术者多方面权衡制定方案应争取一期成形并减少术后并发症的发生。选择合适的手术方式对手术最终效果是重要的影响因素。术式的选择应遵循以下原则：首先，术者应熟练掌握数种不同特点的术式，以应对不同的病变情况；第二，应根据患者局部的病变特点来选择修复重建组织材料；第三，分离和缝合皮瓣时注意解剖层次，保护其血运；第四，尿道覆盖“屏障”应做到无张力缝合，多层错位化覆盖；第五，患者局部修复条件太差无法达到一期修复者则不应强求一期，也可考虑行分期手术处理以取得更好的效果。

目前对于尿道下裂的治疗，一期手术是首选，但在对患者进行治疗时应掌握各种手术方法，根据不同类型选择适当的术式，尽量做到一期成形，不能干篇一律地使用单一术式。不同的尿道下裂有不同的手术方法，同一种尿道下裂可用不同的手术方法。同一患者的尿道下裂也可用一种方法或两种方法来完成。一般认为：①尿道板宽、发育良好，可选用Duckett-Duplay法；②尿道板窄、不能卷管，可选用Snodgrass、Onlay island flap法；③如果尿道板不能保留，可以选用带蒂皮瓣或游离组织代尿道，如Duckett法或黏膜法。随着经验的积累，技术的提高和熟练，均能获得满意的疗效。