非动脉粥样硬化性冠心病

尽管冠状动脉的动脉粥样硬化是管腔狭窄及冠心病的最常见原因，但也存在许多引起管腔严重狭窄及相关临床冠状动脉事件（如心绞痛或急性心肌梗死）的非动脉粥样硬化原因。各种非动脉粥样硬化性冠心病可通过以下机制降低或干扰冠状动脉血流： ① 固定性管腔阻塞（内在狭窄）。② 动脉壁或邻近组织的病变造成管腔受累（外源性狭窄）或以上两者并存。冠状动脉血流的减少亦可由近乎完全正常冠状动脉壁的动力性变化（痉挛）或心肌氧供需平衡失调而引起。 北京阜外医院心血管内科刘海波

本文重点介绍先天性畸形、冠状动脉夹层、炎症性冠状动脉疾病、冠状动脉血栓形成（抗磷脂抗体综合征）、冠状动脉栓塞及冠状动脉痉挛等引起冠状动脉狭窄或阻塞的非粥样硬化因素。

第一节 先天性畸形

左右冠状动脉源于同一瓦耳萨耳瓦窦：异常血管横过心底部经肺血管干前，主动脉后，或位于主动脉和肺动脉之间通过。其中有７９％的患者发生与畸形有关的猝死和心肌梗死。

单支冠状动脉

单支冠状动脉的患者在临床上可无症状，因此生前诊断主要靠血管造影，本病需与一侧冠状动脉开口处由于动脉粥样硬化或血栓完全阻塞相鉴别。当单支冠状动脉的主干或主要分支延肺动脉与主动脉之间走行时，由于主动脉或肺动脉的机械压迫，可使心肌缺血甚至猝死。

冠状动脉闭锁

在婴儿和儿童中，两个主冠状动脉口之一闭锁可伴发心肌缺血或梗死。受累血管靠对侧冠状动脉发出的侧枝供血。

冠状动脉异位

在婴儿和儿童，冠状动脉异位起源于肺动脉干可引起心肌缺血和梗死，其中左冠状动脉为异位动脉的占９０％，左心室前隔部和前侧部心肌极易受损。该类患者常表现为收缩期杂音或猝死，心电图异常，原因在于乳头激活前隔部心肌受损所致。

心肌桥

冠状动脉的部分阶段埋人心肌内，形成肌桥。在所有因胸痛行冠状动脉造影的患者的０．５％一７．５％，有报道认为是年轻运动员猝死的原因之一。最易受肌桥压迫的是左前降支。多数患者无症状，少数患者可有心绞痛，极个别患者出现心肌梗死。心肌缺血可见室性心律失常，左前降支和第一穿行支阻塞可引起高度房室传导阻滞，优势冠脉近端受压时，可导致猝死。该类患者回旋支和右冠较细，且少有侧枝循环，受损冠脉供血区多为缺血性坏死。

冠状动脉瘘

冠状动脉及其分支与心腔、血管之间的异常相通。可见任何年龄，多为冠脉造影时发现。临床可有连续性杂音，心绞痛，心肌梗死，猝死，心衰，心内膜炎，心律失常，上腔静脉综合征。右冠状动脉瘘更为常见，９０％的瘘流入静脉循环，多为单通道。

冠状动脉瘤

先天性冠状动脉瘤多见于右冠状动脉，而后天获得性冠状动脉瘤多见于动脉粥样硬化。成年人严重的冠状动脉瘤很可能来自幼年时曾患过结节性多动脉炎，川崎病或是大动脉炎。

第二节 冠状动脉夹层

伴有或不伴有内膜撕裂的动脉中层因出血而分离的情况称为冠状动脉夹层。中层分离迫使内膜中膜层（真腔的壁）移向冠状动脉真腔而导致远端心肌缺血或梗死。冠状动脉夹层可以是原发性或继发性的。继发性冠状动脉夹层更常见，尤其是主动脉根部夹层延展所致者。原发性冠状动脉夹层可由冠状动脉造影、心脏外科手术、胸外伤或自发性等因素而引起。

大多数自发性冠状动脉夹层发生于较年轻的女性（通常在产后）。常累及左前降支（或左主干）。男性右冠状动脉亦易被累及。自发性冠状动脉夹层的病因尚不清楚。大致可将这些患者分为3组： ① 有动脉粥样硬化病变基础者。② 与产后有关者。③ 特发性者。系统性高血压并不是自发性夹层的危险因素。有的自发性冠状动脉夹层患者尸检中可见受累冠状动脉中层存在细小胞囊状腔隙，此可能为病因之一。有人认为，冠状动脉壁嗜伊红细胞浸润亦可能是自发性冠状动脉夹层的病因之一。嗜伊红细胞通过释放其颗粒中的蛋白酶破坏冠状动脉的胶原、弹性蛋白或平滑肌等，最终导致夹层的发生。

自发性冠状动脉夹层可致猝死或急性心肌梗死。从自发性冠状动脉夹层初始事件存活下来的患者预后较好，4年时存活率可达80％。自发性冠状动脉夹层的治疗目前尚不确定。对多数病情相对稳定的患者，阿司匹林、钙拮抗剂及硝酸酯类等药可获较好疗效。对于左主干病变、多支病变、药物不能控制及病情不稳定的患者，冠状动脉搭桥术（CABG）和（或）经皮介入治疗（PCI）可获良好疗效。

第三节 冠状动脉炎（血管炎）

冠状动脉炎简称冠脉炎（血管炎）是一种在多种情况下已报道的很少见的事件。冠状动脉损伤可直接导致心肌缺血或心肌梗死（MI），伴有或不伴有有关冠状动脉的血栓形成。有学者（Baroldi）根据浸润冠状动脉的途径将冠状动脉炎进行了有用的分类。冠状动脉炎可由邻近器官或组织感染直接引起（如由主动脉瓣、心内膜炎、心外膜结核所致的心外膜或心肌脓肿）。在这种情况下，冠状动脉外壁首先受累；冠状动脉炎也可从冠状动脉腔或滋养血管经血源传播而致，在这种情况下，内膜层首先受累。对其他一些血管炎，其传播源的确切机制尚不清楚。有人亦将如下一些形态组织学表现作为冠状动脉炎的标志： ① 伴有或不伴有钙化的局限性动脉坏死。② 不伴基础动脉粥样硬化性的急性冠状动脉血栓形成或机化血栓再通。③ 与损伤及介入操作无关的血管破裂。④ 伴继发管腔狭窄的冠状动脉壁增厚。⑤ 伴动脉瘤形成的管壁变薄。特异的冠状动脉病变也可见于特殊的系统性疾病（如结节性多动脉炎）。

结核

结核性血管炎主要见于心外膜及心肌病变的患者。特异性冠状动脉肉芽瘤可累及血管外膜（外层）、内膜或血管全层。

结节性多动脉炎

结节性多动脉炎可能是冠状动脉血管炎的最常见原因。它是一种影响中小血管的系统性坏死性血管炎。Holsinger等报道66例患者，41例（62％）冠状动脉受累，且41例具有不同范围的心肌梗死。冠状动脉病变与其他部位的坏死性血管病变相同。早期为中层及内弹力膜的崩解，修复期则为内膜增生及瘢痕形成。冠状动脉也可扩张形成腹状冠状动脉瘤，可因血栓而闭塞或破裂（导致致命的心包填塞）。

巨细胞性动脉炎

巨细胞性动脉炎主要累及颞叶及其他颅动脉。但也有报道冠状动脉受累及心肌梗死的病例。动脉壁病变为一种肉芽肿样炎症反应，伴随沿崩解的内弹力膜的巨细胞浸润。内膜将极度增厚，最后血管转变成纤维条索。也可出现腔内血栓。在Harrison报道的16例颞叶动脉炎的患者中，仅1例冠状动脉受累。

系统性红斑狼疮

心包及心肌受累是系统性红斑狼疮的常见并发症。多个无动脉粥样硬化的年轻狼疮患者罹患急性心肌梗死，这些患者的冠状动脉尸检发现，内膜纤维化增生，这可能是动脉炎修复后的表现。有人对1名16岁的女性狼疮患者分析发现，其急性心肌梗死是由于3支主要冠状动脉新近血栓闭塞所致。还有人对1名29岁患有狼疮及AMI的妇女进行研究发现，该患者同时患有严重的冠状动脉粥样硬化，这可能提示， 狼疮或其他引起动脉炎的疾病可加速冠状动脉粥样硬化的发展。在弥漫性纤维样坏死及纤维化的血管炎患者中，更细的心肌内冠状动脉常被累及。

Burger病（血栓性脉管炎闭塞症）

在极少数Burger病患者，冠状动脉可见多形核白细胞、组织细胞及巨细胞浸润，伴有或不伴有冠状动脉血栓形成；或仅仅只有冠状动脉血栓形成，而无细胞浸润。在Saphir报道的30例患者中，仅1例冠状动脉受累。而Averbuck及Silbert研究的19例患者中，有6例冠状动脉血栓形成。

Wegener肉芽肿病

Wegener肉芽肿病是一种坏死性血管炎，常累及肾血管及肺血管系统。Parrillo及Fauci报道，小的及中等大小的冠状动脉可见纤维样坏死。而Gatenly等报道，大冠状动脉亦可闭塞，甚至导致心肌梗死。

传染性（感染性）疾病

许多传染性（感染性）疾病与冠状动脉炎有关，如： 梅毒、感染性心内膜炎、沙门菌病、斑疹伤寒及麻风病等。梅毒是最常累及冠状动脉的传染性疾病之一。约1/4的Ⅲ期梅毒患者罹患冠状动脉起始（开口）部狭窄。左或右冠状动脉的起始3～4mm常被侵袭，且表现为闭塞性动脉炎。在极少数情况下，冠状动脉病变表现为梅毒瘤。心绞痛及急性心肌梗死可由梅毒性冠状动脉病变引起。疟原虫及含疟原虫的红细胞可堵塞较大的冠状动脉。血吸虫病也可导致心肌梗死。

结膜皮肤淋巴结综合征（川崎病）

这一急性发热性疾病常侵害婴儿及幼童。约20％的患者，冠状动脉滋养血管之血管炎可导致冠状动脉瘤形成、血栓形成及心肌梗死。1％～2％的患者死于心肌梗死或室性心律失常。晚期，动脉瘤中的血栓脱落亦可引起心肌梗死。偶可发生动脉瘤破裂导致死亡。

高安病（无脉症、大动脉炎）

该症可导致主动脉及其大分支肉芽肿样全动脉炎及纤维化，进而导致管腔狭窄。在多个病例报告中显示，该病可累及冠状动脉开口部及近段主要冠状动脉。这种冠状动脉病变可导致心绞痛及急性心肌梗死。

类风湿性疾病

在极少数情况下，类风湿性疾病引起的动脉炎及内膜增厚可造成主要冠状动脉严重狭窄。而更常见的是，有10％～20％类风湿关节炎尸检患者中，较小冠状动脉（包括交通支血管）常罹患弥漫性冠状动脉炎。强直性脊柱炎患者之小的心肌内冠状动脉可出现严重狭窄。有人报道1例强直性脊柱炎患者之左主干完全闭塞。

第四节 冠状动脉血栓形成（抗磷脂抗体综合征）

抗磷脂抗体综合征 (Antiphospholipid antibodies syndrome,APS）表现为反复出现的动静脉血栓形成，心脏或是脑缺血，习惯性流产，血小板减少症（thrombocytopenia），心脏瓣膜损害，上述症状可单一存在或是多个存在。可与自身免疫性疾病同时出现，患者血清中可检出狼疮抗凝因子（ＬＡ）或抗心脂抗体（ａＣＬ）。抗磷脂抗体（Antiphospholipid antibodies, APA）最初可能会在系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、类风湿性关节炎（ＲＡ）等疾病的患者中发现，也可能在无结缔组织病的患者中出现。临床主要分为原发性ＡＰＳ和继发性ＡＰＳ。还有一种极为少见的临床类型，称为恶性ＡＰＳ，表现为短期内进行性出现广泛的血栓形成，累及多个重要脏器，可造成器官功能衰竭及死亡。本病基本病理改变为血管内血栓形成，累及各级动脉、静脉及心内膜、胎盘。

4．１临床表现

4．１．１冠脉病变 ＡＰＳ主要临床表现为冠脉血栓形成引起心肌缺血症状，以及致命性和为致命性心肌梗死，为主要致死原因。

4．１．２其他的动静脉血栓 临床表现取决于受累血管的种类、部位、大小。下肢深静脉血栓为最常见的临床表现。肝静脉和下腔静脉血栓引起Ｂｕｄｄ―Ｃｈａｉａｒｉ综合征，脑动脉血栓形成引起短暂性脑缺血发作和年轻人的脑中风，肾动脉血栓形成引起蛋白尿、肾病综合征和血尿等；肢体或内腔动脉栓塞引起肢端缺血坏死、各器官包括肝、肠、肾上腺和心脏等，继发性脏器功能低下，视网膜动静脉亦可受累，网状青紫可为深部大血管病变的皮肤表现，青斑样血管病是由浅表皮肤小动脉的阻塞引起浅表皮肤溃疡、坏死和萎缩。

4．１．３习惯性流产 胎盘血管的血栓可导致胎盘功能不全，导致习惯性流产、先兆子痫、胎儿宫内窘迫、胎儿发育迟缓或死胎。

4．１．４血小板减少症 血小板减少是ＡＰＳ的另一重要临床表现。

4．２辅助检查

ＡＰＳ的特异的实验室检查为ＬＡ阳性，ａＣＬ阳性，呈中高低度。原发性ＡＰＳ除血沉可增高、免疫球蛋白增高外，其它实验室指标往往正常。继发性ＡＰＳ的实验室指标同原发病相似。

4．３其他检查

可根据血栓所累及的部位做有关检查，ＣＴ，核磁共振、数字减影血管造影术、血管造影等检查。

4．４临床诊断

对于那些临床无明确危险因素的年轻患者，既往有血栓病史，出现心肌缺血或是心肌梗死时，应想到ＡＰＳ。必要时应进行特异性的临床检查以明确诊断。在所有的冠心病患者中，以ＡＰＳ为原发病因的确切比例目前尚不清楚。临床早期诊断确实存在一定困难，但临床医生应意识到ＡＰＳ与冠心病相关，应尽可能做到早期发现，早期治疗，从最大程度上挽救生命。

4．５治疗

针对ＡＰＳ的血栓形成的治疗可分为急性期治疗，器官血循环重建和预防血栓再形成的治疗。

4．５．１急性期治疗

对于心肌梗死应尽早采取溶栓或是介入治疗。抗栓治疗可用普通肝素或低分子肝素阻断血栓的继续形成，ＩＮＲ维持在正常值的２―２．５倍。

4．５．２中远期治疗

应注意预防血栓再形成。皮下注射低分子肝素或采用大剂量华法令口服治疗，将ＩＮＲ维持在２．６～３．５之间。视网膜动静脉血栓、脑血管的血栓和习惯性流产可用小剂量华法令和用小剂量阿斯匹林，ＩＮＲ应在２．５～３．０，可加用低分子肝素。

第五节 冠状动脉栓塞

以下情况下，若患者出现严重胸痛（急性心肌梗死），临床应怀疑为冠状动脉栓塞所致： 存在左心人工瓣膜；活动性感染性心内膜炎；原位左心瓣膜狭窄；心房纤颤；左心室室壁瘤；扩张型心肌病；已知的心脏肿瘤；心导管检查或心脏外科手术过程中。冠状动脉栓塞的病因学可分为： 自然原因、医源性因素及不明原因者。冠状动脉栓塞最常累及左前降支。在尸检中，当心肌坏死面积大而离散时，其原因应怀疑冠状动脉栓塞（这种情况下无足够时间建立有效侧支循环）。栓塞性冠状动脉病变可完全而自发降解。这也是急性心肌梗死后数月冠状动脉造影发现冠状动脉完全正常的解释之一。

冠状动脉栓塞的后果取决于两个主要因素： 栓子的大小及受累冠状动脉管腔的大小。栓子越小，它就越有可能冲至远端的小冠状动脉节段，发生心肌梗死或致命性心律失常的可能性就越少。如果栓子极小，可能仅影响某单一壁内小血管，其临床上可能无症状，仅在尸检时发现。栓塞前冠状动脉管腔的基础状况也决定心肌梗死的后果。若栓塞前冠状动脉正常者，栓子易冲移至冠状动脉远端，可能仅产生局灶性心肌梗死。有病冠状动脉发生栓塞极有可能影响冠状动脉近端。左主干栓塞情况罕见，但通常是致命的。

第六节 冠状动脉痉挛

冠状动脉痉挛可参与或引发急性心肌梗塞。引发冠状动脉痉挛的起因有吸烟、饮酒、高脂肪餐、吸毒(大麻、可卡因等)及剧烈运动等。