多囊卵巢综合征的诊断与用药

许多朋友在公众号后台留言说希望了解多囊卵巢综合征的相关知识，今天就为大家介绍下多囊卵巢综合征这一育龄期女性常见的妇科内分泌疾病，同时也通过本文回答大家所关心的诊断和用药方面的问题。

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以雄激素过高、排卵障碍和卵巢多囊改变为主要临床表现的妇科内分泌和代谢性疾病，是导致女性不孕的主要原因之一，占无排卵性不孕症患者的30％-60％。此外，还可伴随糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等严重的远期并发症。PCOS的确切病因尚不清楚，目前普遍认为其发生是环境因素和遗传因素共同作用的结果。由于PCOS的临床表现具有多样性，因此其诊断标准至今仍有争议。根据诊断标准的不同，PCOS的全球发病率在4％—21％不等。2013年我国的一项大规模流行病学调查显示：根据

2003年欧洲人类生殖及胚胎学会(ESHRE)和美国生殖医学学会(ASRM)制定的鹿特丹标准，我国汉族育龄期女性PCOS的发病率为5.6％。　

一、PCOS的诊断标准

自1990年以来，国际上先后有3种不同的诊断标准问世。目前临床上普遍使用的是2003年制定的鹿特丹标准。

符合以下3条标准中的2条，并排除其他导致类似临床表现的疾病后，即可诊断为PCOS：

1、雄激素过多的临床和(或)生化表现；

2、稀发排卵或无排卵；

3、卵巢多囊改变(PCO)：单侧卵巢体积增大超过10mL(排除囊肿及优势卵泡)或单侧卵巢内有超过12个直径2—9mm的卵泡。

二、高雄激素血症的诊断临床症状：多毛、痤疮、雄激素性脱发。

其中大家对多毛的理解可能会出现偏差。多毛症特指体毛男性化，于上唇、下颌、下腹正中线等部位出现粗硬毛发。临床上使用Ferriman-Gallwey评分标准(见图1)对患者体毛进行定量。它共对全身9个部位的毛发量进行评分，每个部位根据量从无到多分别赋0—4分，9个部位得分≥6—8即诊断为多毛症。

生化指标：血清总睾酮(TT)或游离睾酮(FT)升高。临床上多通过检测血清TT水平来评估患者是否具有高雄激素血症，但是目前认为该方法并不准确。由于血清中的睾酮具有游离和结合(性激素结合蛋白)两种状态，而游离状态的睾酮才具有生物活性，因此推荐同时测定TT和性激素结合蛋白(SHBG)，通过计算FAI=TT/SHBG来间接测定FT。

三、稀发排卵或无排卵表现为月经周期异常(月经周期21天或35天)。

对于高雄激素血症的患者，月经周期正常并不代表其排卵正常。在月经周期正常的高雄激素血症患者中仍有15—40％出现排卵功能障碍。

并发症的筛查

由于PCOS患者常合并肥胖、胰岛素抵抗、代谢紊乱，因此应对相关并发症进行筛查，包括：

1、心血管代谢性疾病的危险因素：BMI、腹围、血压和空腹血脂水平，每2年筛查一次；

2、糖耐量异常和糖尿病筛查：空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、胰岛素释放试验(IRT)；

3、其他：吸烟、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁、焦虑等并发症的筛查。

PCOS的治疗主要根据患者的需求制定个体化的治疗方案。对于有生育需求的育龄期妇女，PCOS的治疗主要包括：治疗高雄激素血症、调整月经周期、促排卵治疗、生活方式调整等。常用药物包括：

四、短效口服避孕药

一方面可以抑制促性腺激素和雄激素的分泌，降低雄激素的生物利用度，纠正高雄激素血症，改善多毛、痤疮等雄激素过高的临床表现；另一方面可以调整月经周期，预防子宫内膜过度增生。

最常用的药物有达英35、妈富隆。

用法：一般从月经见红第5天开始，每天睡前服用1片，连续服用21天，停药后7天内通常会有月经来潮。一般需要服用3—6个月，用药期间应监测血糖、血脂的变化。

五、二甲双胍

二甲双胍为胰岛素增敏剂，适用于胰岛素抵抗及经饮食和运动调整体重减轻不明显的超重或肥胖患者(BMI≥25)。此外，有研究显示二甲双胍可能有助于降低血清睾酮水平、改善排卵功能。二甲双胍发挥其疗效需要一定时间，建议作为辅助治疗使用3个月以上。

常规用法是：500mg，每日2—3次，治疗期间每3—6个月复诊1次，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。最常见副作用是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻等，症状为剂量依赖性。从小剂量(500mg/日)开始，2—3周逐渐增至足量及餐中服用药物可减少胃肠道反应。

二甲双胍为B类药，药品说明中并未将妊娠后妇女列为适应人群。糖耐量异常的PCOS患者妊娠期是否继续使用二甲双胍需要根据患者的具体情况和内分泌科医生的建议慎重决定。考虑到二甲双胍的潜在胚胎毒性，建议患者妊娠试验呈阳性时停止用药。

六、促排卵药物枸橼酸氯米芬

从月经见红第5天开始，每日50mg，连续服用5天或服用来曲唑片，从月经见红第5天开始，每天5mg，连续服用5天。

七、减重

有研究表明，体质量降低5％即可改善月经周期紊乱、雄激素过高的症状，并对不孕治疗的效果产生有利影响。因此，对于肥胖或超重的PCOS患者来说减重应作为首选治疗，它能有效改善生殖及代谢功能，恢复排卵，降低发生远期并发症的风险。

PCOS是一种慢性疾病，其对患者的影响可持续至绝经前后，现有的治疗方法并不能从根本上逆转PCOS，尽管可能存在一些例外(如，体重持续减轻的肥胖PCOS患者)。虽然PCOS患者生育能力低下，但是仍有自然受孕的机会。有研究表明PCOS患者的自然生育率与正常女性相比无明显统计学差异。因此，无生育要求的育龄期患者仍应采取避孕措施。