治疗不育症的思路

中医早在《金丹节要》中就首次记载了“五不男”，即“天、犍、漏、怯、变”，对男性不育的病因有了较深刻的认识。近年来，由于不健康的生活方式、精神压力和环境污染，造成男性精子质量下降，男性不育的发病率也随之增加。现将我们在临床上探讨中西医结合诊断治疗男性不育症的思路与方法总结如下。

一、男性不育应先辨病，再辨证，病证结合

辨证是中医的精髓，对于从宏观上揭示疾病的本质有着重要的意义。但从症状着眼进行的辨证，自然形成以症状、证候作为病名的倾向，临床上只注意证的不同与否，而轻视病的异同。实际上，相同证候出现在不同的疾病中是有很大差异的。中医的证候可以理解为病因作用于人体后产生的病理生理反应状态，见于不同疾病的某个阶段，辨证只是认识疾病发展过程中某个阶段的具体规律。辨病是对临床所表现出的症状、体征以及实验室检查结果进行全面综合分析和类病辨别，从而为疾病做出病名诊断。更进一步说，辨病不只是明确病名，确定诊断，而是要认识疾病发展全过程的总规律，要尽可能认识这种病的病理组织变化、生理功能紊乱以及相应的生化、分子水平的改变基础。对于男性不育症必须应用现代医学方法及手段深入认真地进行辨病，发现不同的病因及各种生理病理改变，然后按照中医理论辨证，病证结合，才能取得较好的临床疗效。

男性生育需要具备下列基本条件：

1、睾丸能产生正常的精子；

2、附性腺功能正常，附睾能促使精子成熟、获能；

3、输精管道通畅，射精正常。无论哪个环节发生障碍都有可能影响男性的生育功能。男性不育患者就诊后首先要进行详细的病史问诊，如青春期患腮腺炎时是否合并睾丸炎，有些患者会出现某种程度的睾丸萎缩，造成生精障碍；是否有慢性呼吸道疾病如支气管扩张、慢性副鼻窦炎、慢性支气管炎等，这些疾病有时与精子纤毛异常或附睾分泌障碍有关；是否服用可以影响男性生育的药物；环境及职业因素；是否抽烟酗酒等等。体格检查除全身检查、特别是能体现内分泌功能的组织器官的检查外，生殖器官的检查最为主要的包括睾丸的大小、弹性；是否有精索静脉曲张、鞘膜积液；阴囊皮肤；附睾的检查等等。男性不育最重要的是精液的检查。精液检查主要包括精液量，精子密度，精子活力，A级、B级精子百分率，精液的酸碱度，精子形态以及精液的生化检查、免疫学检查等等。若精液中无精子或是严重的少精子症(至少检查3次)，需进行无精子因子(AZF)的检测。特异性的AZF缺失类型与特异性的精子生成缺陷存在某种联系，如AZFa缺失通常与精原细胞完全缺失有关(睾丸唯支持细胞综合征)；AZFb缺失通常与生殖细胞成熟停滞有关；mZFc缺失较常见，与多种无精子和严重少精子有关等”1。还要检查血清性激素(T、FSH、LH、E

2、PRL)、血清抑制素B等评价睾丸生精功能，检测精浆果糖、精浆中性d一葡糖苷酶，作为输精管道梗阻的判定指标，来判断是睾丸的病变或是输精管道的梗阻。必要时进行睾丸活检。中医辨证以肝郁血瘀型、血瘀湿滞型、痰湿壅盛型、血瘀络阻型、寒凝经脉型、脾肾两虚型，精窍瘀阻型为多见。

二、肾虚与血瘀为男性不育的主要病机

肾为先天之本，肾的主要功能主藏精、主生长发育和生殖，开窍于耳及二阴。其所藏的先天之精是生殖、发育的根本，精子的生成有赖于肾阴的滋养和’肾阳的温煦；。肾主命门之火是促进生殖、发育的动力；其司前阴的功能直接主宰着外生殖器勃起与排精的功能。《灵枢?经脉》篇日“人始生，先成精，精成而脑髓生”。《素问?上古天真论》“丈夫?二八肾气盛，天癸至，精气益泻，阴阳和，故能有子?七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极?而无子耳”。天癸是一种促进生殖机能成熟的物质，能促使任脉通、太冲脉盛、调节精液的生成及排泄，从而使机体具有生殖能力。天癸的盈亏取决于。|!子气的盛衰，肾气盛则天癸至，肾气衰则天癸竭。现代医学认为，生殖系统的生长发育受内分泌系统所支配，肾本质的研究证实了中医的肾类似下丘脑．垂体．性腺轴的作用。所以，肾气的盛衰实际上体现了机体主要内分泌的功能状态及体质的状况，当然也决定着生育能力的强弱，肾虚是男性不育的主要病理机制。男性不育病程较长，多为久病，“久病必有瘀”，“怪病必有瘀，，．或禀赋乖异，精道不通：或跌扑损伤，或同房用力不当，导致瘀血内生，精道瘀阻；或因湿热之邪久恋化瘀，蕴阻精道；或久病入络，精室失养；或因忍精不泄，败精；或因情志不畅，气滞血瘀，阻滞精道而致精少；或七情不遂，肝气郁结，脉络不畅，最终导致气机不利，血行受阻，精失濡养，活力低下。所以瘀血往往是在以往的慢性炎症、组织损伤基础上造成血运不畅，局部组织失养。因此，瘀血是男性不育的另一个主要病理机制。

三、活血化瘀、滋补肾阴为主治疗少精子症；

活血化瘀、温补肾阳为主治疗弱精子症活血化瘀是中医的一个重要理论和治疗原则，《内经》记载的“去菀陈荃”、“疏其气血、令其调达”，已成为后世活血化瘀治疗的基础。活血化瘀中药可改善血液循环及神经营养，促进损伤组织的修复，改善血液理化性质，有助于改善睾丸及附睾功能。常选用当归、桃仁、红花、丹参、延胡索、牛膝、赤芍、王不留行等活血化瘀中药。肾虚是男性不育的主要病理机制，补肾法有调节生殖系统功能的作用，是治疗男性不育症的主要方法之一。“肾藏精”，精子的生成依赖于肾阴的滋养和肾阳的温煦。肾中真阴真阳的盛衰决定男性生殖功能的正常与否。肾虚或责之精气清冷，或隶于阴虚有热，治当分别阴阳，不能概用温补，以免灼燥阴精，或滥用滋腻，遏制阳气。一般情况下宜用阴阳并补，或有侧重。做到滋阴顾及阳气，壮阳不伤阴精。即前人所称：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。动气属火为阳，精液属水为阴。细分之，精液之中，附睾、前列腺、精囊腺的分泌物可谓“阴中之阴”，精子则为“阴中之阳”。精子本身又可分别阴阳，精体为阴，即“阳中之阴”；精子活动率为阳，即“阳中之阳”。“阳化气，阴成形”，所以精子数目的多少受肾阴影响较大，活动率的高低多有肾阳的盛衰所决定。治疗上，活血化瘀、滋补肾阴为主治疗少精子症；活血化瘀、温补肾阳为主治疗弱精子症。对于少精子症，选用熟地黄、黄精、女贞子、山茱萸、炙何首乌、覆盆子等以滋补肾阴，稍佐以菟丝子、桑螵蛸等补阳益阴之品。同时，根据现代药理学的研究，淫羊藿具有促进精液分泌的作用，苍术有促进精子上皮细胞分裂的作用，临床上可以随方选用。对于弱精子症，选用菟丝子、桑螵蛸、肉苁蓉、淫羊藿、鹿角胶、仙茅、柯子肉、巴戟天等温补。肾阳之品，配合补气药黄芪、太子参等。此外，肾为先天之本，脾为后天之本，两者相互资助，相互促进。《景岳全书?论脾胃》说“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之养。非精血，无以立形体之基；非水谷，无以成形体之壮。是以水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资。”脾运化水谷精微，化生气血，肾中精气，依赖脾运化水谷精微的补充，才能不断充实。所以，在补肾的同时，佐以益气健脾的药物如白术、茯苓、党参等，达到通过补益后天滋养先天的效果。

四、注意一些常用药物对男性生殖的影晌

临床使用的药物中，有些可以抑制精子的生存或影响精子的成熟、运动、形态，如阿霉素、长春碱等化疗药物，可以破坏生精细胞的功能；一些降压药物通过损伤性功能影响男性生育激素类药物可以导致下丘脑．垂体一性线轴功能紊乱，影响其对睾丸生精功能的调节，导致男性不育；一些抗生素如新霉素、庆大霉素、红霉素、H2受体阻断剂西咪替丁等常常导致精液质量下降；环孢霉素等免疫抑制剂可引起精子密度和活力的下降“’。现代研究发现三棱、地龙、益母草、蛇床子等中药有杀精作用，补骨脂有类雌激素样作用，在临床上应该尽量避免使用。

五、重视精神与生活上的调节

《济阴纲目》中载“聚精之道，一日寡欲，二日节劳，三日息怒，四日慎味”。《妇科玉尺》亦谓“男子求嗣，所谓清心寡欲”。因此，在治疗过程中，应注意精神与生活方面的调节。不育症往往给男性很大的心理负担，帮助患者缓解精神压力，树立治愈疾病的信心，对男性不育症的治疗也很重要。男性不育症患者饮食上要加强营养，不要偏食，多食用牛奶、蛋黄、瘦肉、鱼子等富含优质蛋白的食物，多食用新鲜蔬菜、水果等食物，补充维生素及一些微量元素。根据四季气候，选择适当的养生食品。戒除烟酒，据文献报道”1饮酒对下丘脑．垂体．性腺轴、睾丸、精子均有毒性作用，而香烟中的尼古丁已被证明是一种助氧化剂，它可通过诱导膜损伤、干扰还原型谷胱廿肽(GSH)代谢循环、改变精子形态和存活率，以及诱导DNA断裂等途径来影响男性生殖能力”1。此外，一些物理及化学因素，如放射线、放疗和化疗、热能、电磁辐射、重金属(如铅、汞、镉等)、有机氯化合物(如二恶英、双环呋喃、多氯联苯等)对男性生殖有一定的影响。