中西医结合经会阴修补直肠阴道瘘的体会

直肠阴道瘘的治疗方法较多，有的过于复杂，护理难度大，治疗费用较高，病人难以接受。近10年来，我们采用经会阴修补治疗中、低位直肠阴道瘘，获得了较好的效果。现介绍如下：

一、资料与方法

1、一般资料

自1996年至2005年，我们采用经会阴修补治疗直肠阴道瘘15例，平均年龄28岁(20～74岁)，瘘管直径最大75px;最小37.5px;其中有10例自幼发病，但原因不明;1例系老年人，因粪便嵌塞，行指诊导便损伤所致。另4例中有2例直肠癌及1例宫颈癌手术并放疗后患者。就诊前平均修补3次。所有病人术前均作直肠指检、直肠镜、结肠造影及瘘管边缘组织病理检查。术后门诊或电话随访。

2、适应症：为单纯性中、低位直肠阴道瘘。

3、禁忌症： 局部或储袋有急性炎症;放疗、新生物或直肠克罗恩病引起的直肠阴道瘘。

4、方法

经会阴修补直肠阴道瘘。

①术前常规肠道准备(与直肠癌准备相同)，采用连续硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾，阴道直肠分别放置碘 伏纱布三次，每次搁置3分钟。

②1％利多卡因或生理盐水与副肾素配置成1：5000溶液作瘘口周围及直肠阴道膈黏膜下浸润，以减少出血。

③用刀在肛门与前阴之间作弧形切口，在直肠与阴道之间锐性潜行分离直至直肠阴道瘘口，并切除全部上皮化管壁组织。

④先用0号丝线间断缝合直肠缺损后再行间断内翻缝合。

⑤用1号丝线间断缝合提肛肌用以加固。

⑥用3-0 EthiconVicryl可吸收缝线间断缝合阴道后壁。

⑦若有储袋时剥离其壁，并将其腔全层缝合关闭。

⑧直肠阴道之间放置皮片另戳口引流并固定后，用碘伏纱布外敷会阴创面上3～5次，每次搁置3分钟，然后用4号丝线间断缝合会阴伤口，外用纱布覆盖固定。

⑨阴道内放置干纱布，直肠内放置橡胶管接无菌袋引流，并注意固定。

⑩术后每日用中药祛毒汤煎后坐浴，每日2次，以清热解毒，活血化瘀，消肿止痛;更换阴道内纱布1～2次，以尽量保持干燥;直肠内放置洗必泰痔疮栓每日1粒;禁食5~7天，并给予支持疗法及有效的抗生素治疗;控便7～10天;皮片一般24小时后撤掉，直肠内放置的胶管一般3～5天后撤掉，会阴伤口每日换药至愈，1周拆线。

5、结果

本组病人除肿瘤并放疗及克罗恩病所致者，余均Ⅰ期愈合。平均住院日9天(7～13天)，平均随访24个月(12～30个月)。在随访期间，未发现复发病例，成功率为73％。根据Parks肛门失禁分级系统，对本组痊愈病人术后肛门功能进行评价，无肛门失禁发生。术后痊愈病人满意度100％[5]。术后胃肠生活质量指数有显著改善[6]。

二、讨论

直肠阴道瘘国外有统计其发病率占肛瘘的5％以下。发病因素有先天和后天两种。先天因素多由于肛门直肠发育不全，直肠异常开口于阴道所致，先天性直肠阴道瘘有报告约占12％。后天因素有：

①感染(克罗恩病、肛周脓肿、Bartholin腺感染、憩室炎、淋巴肉芽肿venereum、HIV溃疡、结核等);

②外伤(文献报告产伤引起的直肠阴道瘘占11~20％，系分娩过程中会阴部外阴侧切或撕裂是导致直肠阴道瘘最常见因素，其次为暴力及粗暴性交、创伤等);

③肿瘤侵润(包括直肠与妇科);④治疗期间的并发症如子宫切除术、低位前切除术、肛门直肠手术及盆腔放射治疗等所致。

在诊断方面凡气体或大便自阴道排出者即应怀疑瘘的存在。

①确定病因：详细询问病史可协助寻找病因，需记载病人的控便状态。

②确定瘘的存在：低位、大的瘘于体检时可发现，小的瘘需要借助其他检查，如亚甲兰染色检查能确定瘘的存在，方法是病人取截石位，在阴道内放入棉塞后，直肠内注入亚甲兰1ml加1％过氧化氢溶液39ml，然后取出棉塞观察其染色情况;阴道造影对发现高位瘘可有帮助。

③排粪造影可确定大的瘘口位置及肛门括约肌的功能;

④括约肌检查应成为每一直肠阴道瘘患者诊断之必要步骤，尤其是产伤所致直肠阴道瘘者，排便失禁可能由括约肌损伤引起。再者，排便失禁症状可被瘘所掩盖。因此，体检及肛肠生理检查(包括直肠内超声、直肠测压及阴部神经电位)对揭示隐性损伤及制定外科修补方案颇为重要。

⑤直肠镜检查不但能确定直肠阴道瘘也可以观察直肠黏膜。对有、无病变的瘘口边缘黏膜均作活检，以确定直肠阴道瘘的原因。

根据病因、瘘口大小和部位，将直肠阴道瘘分成低位和高位，单纯性和复杂性等。低位直肠阴道瘘的直肠侧开口位于或略高于齿线，阴道侧开口位于阴唇系带里;高位瘘则指直肠阴道瘘的阴道侧开口接近或在宫颈后方者。中位瘘为介于低位瘘与高位瘘之间。单纯瘘是那些低位及由创伤、感染引起者;复杂瘘则是高位、直径大，由放疗、肿瘤、炎性肠病引起者或复发瘘。

对于中低位单纯直肠阴道瘘的治疗有许多手术入路包括经肛门修补、经阴道修补、经会阴修补、经括约肌修补(York和Mason)、经肛推移瓣修补、经腹修补以及组织移植、补片等方法。总的认为直肠阴道瘘不应行单纯瘘管切除术或切开，切开会阴会造成一定程度的肛门失禁;许多外科医师和所有的妇科医师都倾向于经阴道修补治疗直肠阴道瘘。

但由于直肠侧存在高压区，如果瘘管在直肠内的开口未能完全闭合，那么无论在阴道内进行多么仔细的操作，失败是必然的;经括约肌修补、经肛推移瓣修补、经腹修补以及组织移植、补片等方法的操作难度大，要求条件较高，并发症多，费用支出多，病人尤其是农村病人接受能力低。

根据多年来的临床经验我们认为：

①经会阴修补治疗直肠阴道瘘具有对基础设施条件要求不高，而且创伤小、恢复快、费用低、更适合于在农村基层医院推广。

②经会阴修补时，可将提肛肌拉拢，即减少了局部张力，又改善了局部的血液循环，从而提高了修补创面的愈合能力。

③不需切断括约肌、避免了锁眼畸形、肛门失禁、而且不需要做保护性造口。

④经会阴修补，可以同时将缺损的括约肌进行修补，减少了多切口带来的并发症。

⑤经会阴修补，可在彻底分离直肠与阴道瘘口的同时，又对直肠与阴道分别进行了修补，省去在术中还要将病人翻身的繁琐。

⑥术后直肠内放置的橡胶管可以将肠道内的气体和液体引流至体外，从而也减少了直肠内高压影响修补创面的愈合。

但对局部或储袋有急性炎症;放疗、新生物或直肠克罗恩病引起的直肠阴道瘘，修补后成功率较低，其原因值得进一步探讨。