孕早期阴道出血＝先兆流产吗？

孕期阴道出血是临床一种常见现象，会引起孕妇甚至整个家庭的焦虑和忧心，尤其是对那些有不良产史者，例如有早期流产史或新生儿预后不太好者。那么，如何应对这种情况呢？阴道出血一定就是不正常现象吗？阴道出血的原因是什么？阴道出血一定会造成流产吗？该如何治疗？今天我们主要谈谈阴道出血那些事儿。首先要了解一下整个孕期的分段，一般临床上将孕期自末次月经第一天起至分娩前分为孕早期（第13周末之前）、孕中期（14-27周末）和孕晚期（第28周及其之后）。孕中、晚期的阴道出血更多见于胎盘位置异常（如前置胎盘）或胎盘早期剥离（简称胎盘早剥），当然也可能是其他胎盘胎膜因素，例如脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂等。宫颈病变比较少见。

1、 孕早期阴道出血的原因

20％－40％的妇女在孕早期出现阴道出血，出血常源于母体而不是胎儿。出血原因有很多，和妊娠有关的，也是大家最担心的，主要有流产、异位妊娠（俗称宫外孕，为了顺应大家的习惯全文就以宫外孕代替异位妊娠）和妊娠滋养细胞疾病（如，大家比较熟悉的为葡萄胎）；和一些生殖道炎症有关的，如宫颈炎、宫颈息肉、阴道炎或者生殖道肿瘤（如，宫颈癌）；当然，还有一种正常情况，那就是受精卵着床时母体蜕膜血管破裂，也会造成少量阴道出血。也就是说，阴道出血来源部位不同，可分为阴道出血，宫颈出血，宫腔出血。更多的不是来源于阴道而是宫腔，和流产相关的也是宫腔出血，只是大家都叫习惯了，这里也就跟随大“潮流”称之为阴道出血了。阴道出血有正常和异常情况之分，正常为受精卵着床可造成一过性少量阴道出血，异常情况见上述各种原因。孕早期出血的人群中15％－20％会流产，宫外孕所占比例比较少，约2％，还有约0、2％为葡萄胎。你是不是觉得这个比例很高，实际上，这部分人群包括一些难免流产、不全流产和完全流产后。如果再细化一些，对7-11周超声确诊的宫内胚胎存活，宫口闭合而仅表现为少量阴道出血者，90％－96％不会流产，绝大多数可以继续妊娠。

小结：20％-40％的人群可于孕早期出现阴道出血，对上述限定人群的先兆流产90％－96％ 可以继续妊娠；与流产更相关的是宫腔出血，故应该首先明确出血部位；出血有正常和异常情况，受精卵着床时母体蜕膜小血管破裂也可以造成少量阴道出血。

2、 孕早期阴道出血的诊断

即使如前所述：孕早期阴道出血比较常见，可能为正常情况，或者可能只是宫颈息肉造成的少量出血，但还是不能忽视这种情况，必须尽早就诊评估。评估目的，一是迅速判断出血量，根据孕妇的主诉症状如有无头晕、心慌等不适，孕妇描述的血凝块大小或出血量多少，以及浸透的衣服等评判；二是尽量寻找出血原因，排除可威胁孕妇生命的宫外孕。评估过程就是医生看病诊治的过程，大体说来，就是医生首先询问病史，了解有无高危因素。例如，之前若有盆腔炎史或宫外孕时，则此次妊娠当心宫外孕。接下来进行体格检查和阴道检查，大体排查出血的原因和部位，一些阴道、宫颈局部病灶出血可以通过阴道窥器检查发现。再就是超声检查和血β-HCG水平监测，超声检查目的主要是确定孕囊位置，是宫内妊娠还是宫外孕，以及是否有胎心存在。一旦超声明确宫内妊娠且胎心存在，则一般没有必要再监测血孕早期出血经超声确认宫内胚胎存活且宫口未开的先兆流产水平变化。一般来讲，正常的血β-HCG水平上升幅度为48小时增加35％左右，当停经6周或血β-HCG大于2000IU/L还不能诊断宫内妊娠时，要高度警惕宫外孕的发生，继续监测其变化。但也要知道，β-HCG下降不能一定代表宫外孕，约21％的宫外孕也可以表现为β-HCG正常水平。有些孕妇质疑于孕早期阴道检查、阴道超声的安全性，实在不用担心，目前大量证据认为孕早期超声是安全的。孕早期超声有很多益处，例如可以辅助排除宫外孕，确诊胚胎发育情况，有没有胎心，可以鉴别葡萄胎，可以发现双胎之一消失等，可以辅助以后核算预产期等等。阴道检查更不必说了，你说，让医生撑开阴道看一眼会流产吗？但有的妈妈就是纠结于此。有些孕妇纠结于怀孕后各种指标应该多少，说实话，没有高危因素，没有阴道出血，这些指标医生一般不会给你检查。列出一个表格，让大家了解一下吧。

一旦出现阴道出血，请及早就诊。由医生评估出血量，尽量查找出血原因，排除宫外孕，从而决定下一步处理方案。目前证据认为阴道超声是安全的，必要时联合血β-HCG水平监测辅助判断病情。

3、 孕早期阴道出血的治疗

主要是针对病因治疗，例如已经明确是宫外孕，则按照宫外孕的诊治原则治疗。这里我们要谈的还是大家最纠结的和流产相关的阴道出血。首先，再次明确，孕早期出血者超过50％可以继续妊娠，如果在7-11周超声确诊胚胎存活，宫口未开，仅仅是先兆流产症状，则高达96％可以继续妊娠。而孕早期没有出血者也不一定能保证后续不流产。2010年发表的一项前瞻性研究显示，4000名孕妇中，12％的孕早期阴道出血者流产，同时也有13％的孕早期无阴道出血者流产。我知道大家最关心的不是出血原因和诊断，还是说要如何干预才有利于保证宝宝顺利长大。对一个母亲来讲，这才是最重要的。但很多时候，我们还是无助的。

流产的病因很复杂，包括胎儿因素、母体因素、不明原因等，可谓花样繁多，但最重要的一部分就是胎儿染色体异常，之前报道此部分原因占流产原因的50％左右，但随着胚胎绒毛染色体检测技术的进步，更多的染色体异常会被发现，甚至有文献报道比例高达70％左右。也就是说，孕早期的自然流产应该是“好事”，是自然界的一种优胜劣汰。可想而知，对这部分人群也无有效措施进行干预。

那么，你们会问孕激素到底有没有用？专家、教授都在说孕激素没用，可是临床上为何还在广泛使用？目前各种证据确实不建议孕激素在孕早期的广泛使用，即使针对黄体功能缺陷，也就是孕激素产量不足的情况，国外很多证据也不建议补充，主要理由是由于昼夜变化和脉冲式分泌使得血孕激素检测不可靠。临床上，我们也碰到反复孕激素低，反复补充仍然比较低但结局良好的病例。当然，不能用个案推测结论。现在国内临床上使用孕激素更多见于确实有高危因素的人，例如复发性或习惯性流产者，因为有文献认为其可以有效抑制母体对胚胎的免疫排斥，并增加子宫动脉血流；例如孕期阴道出血孕激素水平低者。当然，还有一部分原因归结于医患环境，在本着“不伤害病人”的原则，考虑孕期使用天然孕激素是安全的，对病人也有心里安慰作用，退一步来讲，如果不用药可能会引起纠纷，这都是医生要考虑的因素。还有一个重要的原因，也要考虑病人的时间成本和金钱成本，宁愿多干预一些只要能增加哪怕成功率，毕竟很多妊娠很不易。

无论如何，还是要把握医疗原则，尽量做一些有证据支持的事情，做一些对病人确实有益的事情，当然前提是“不伤害”原则。

总结：孕早期阴道出血者不一定流产，无出血者也不一定不流产；孕早期阴道出血增加本次妊娠早产、早产胎膜早破、胎盘早剥和胎儿生长受限风险；流产风险随阴道出血量增加和出血持续时间延长而增加；孕早期流产的原因超过50％，甚至有报道超过70％的为胎儿染色体异常；对孕早期阴道出血没有非常有效的干预方法；孕激素的补充针对部分高危人群可能有益，但不建议滥用。