椎管内肿瘤的微创外科治疗

椎管内肿瘤指生长于脊髓本身及椎管内与脊髓相邻近的组织结构(如神经根、硬脊膜、椎管内脂肪组织、血管等)的原发性肿瘤及转移性肿瘤的统称。临床上根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的位置关系，一般将椎管内肿瘤分为髓内、髓外硬膜内和硬膜外三类。髓外硬膜内肿瘤最多见，其次是硬脊膜外肿瘤，最少见为脊髓内肿瘤。髓内肿瘤占9％～18％，髓外硬膜内肿瘤占55％左右，硬膜外肿瘤占25％左右，哑铃形椎管内肿瘤约占8.5％。椎管内肿瘤按照组织学来源可分为神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤、胶质瘤、血管瘤、室管膜瘤等，其中纤维瘤和鞘瘤占40％~55％，脊膜瘤约占25％~30％，胶质瘤、血管瘤、室管膜瘤等约占10％，可见于颈、胸、腰、骶等各部位。

椎管内肿瘤有效的治疗手段是手术切除。手术目标是完全切除肿瘤，改善神经功能，阻止神经功能恶化，提高运动和感觉功能。早期明确诊断，尽早手术切除，及时解除脊髓压迫，术中尽可能减少脊髓继发性损伤是提高治愈率的关键。椎管内肿瘤情况复杂，选择何种入路是治疗关键问题。随着MRI成像技术的应用、脊柱脊髓显微手术技术的发展和科技发展带来的仪器设备更新换代，椎管内肿瘤手术方式逐渐发生了变化，不仅表现为对传统手术方式的革新，而且出现了微创脊柱脊髓外科手术。国际微创脊柱外科是由神经外科和骨科共同发展起来的。目前在许多发达国家和地区如欧洲、美国、日本、韩国、台湾等，由于颈椎病、颅颈交界疾病和脊髓疾病的高风险特点，神经外科医师采用微创外科理念、手术中神经和脊髓的保护策略以及显微镜技术在微创脊柱外科发展过程中发挥主导作用。本文就目前传统脊柱脊髓外科手术入路和微创脊柱脊髓外科手术特点做如下综述。

微创技术是21世纪外科发展的方向。国际微创脊柱外科是由神经外科和骨科共同发展起来的。目前在许多发达国家和地区如欧洲、美国、日本、韩国、台湾等，由于颈椎病、颅颈交界疾病和脊髓疾病的高风险特点，神经外科医师采用微创外科理念、手术中神经和脊髓的保护策略以及显微镜技术在微创脊柱外科发展过程中发挥主导作用，许多微创手术器械多数出自于神经外科医生的设计，如世界上第一枚人工椎间盘并成功应用于颈椎病的是由美国西雅图神经外科Vincent Bryan医师于1990年设计，并命名为Bryan颈椎人工椎间盘，一直沿用到现在。在脊柱脊髓外科领域，除采用内镜下切除突出椎间盘和血管内介入技术治疗椎管内血管畸形外，微创技术还包括经皮穿刺椎体硬化成形术和脊柱后凸成形术、脊髓镜和脊柱镜、立体定向脊柱外科(含导航技术)和立体定向放射外科等。

一、后路全椎板切除入路

后路全椎板切除肿瘤摘除术是传统的、最经典的手术方式，也是各种手术方式的基础。手术在全麻下，取俯卧位，术中C型臂X线机透视，确定病变部位，以肿瘤为中心，咬除相关的棘突，椎板及椎间黄韧带，充分显露椎管和减压，彻底止血，保持术野清晰，根据瘤体与硬膜的关系，处理硬膜囊，仔细解剖分离，力争完整，彻底取出肿瘤。如肿瘤位于硬膜外，应分离瘤体与硬膜粘连，将其摘除。如肿瘤位于硬膜下，应于其所在平面中央纵形切开硬膜囊并用丝线牵引，探查瘤体位置，分离瘤体与硬膜粘连，分离出穿过瘤体的神经纤维。若瘤体较大，完整取出困难者，可分块切除。如肿瘤包膜完整，应尽力完整切除，腰椎椎管内肿瘤常与马尾神经及神经根粘连，有时马尾神经及神经根完全被瘤体包绕，很难将其分离出来，这时可切开包膜，进行包膜内肿瘤分块切除但是不可切断神经根。对硬膜囊内肿瘤切除后要彻底止血，仔细缝合硬膜以保护脊髓或马尾神经。

此种术式具有术中暴露清楚、便于手术操作、手术时间短等优点，特别适用于多节段椎管内肿瘤， 这种术式的报道很多，效果满意，也得到了广泛的认可。

二、后路半椎板切除入路

后路半椎板切除肿瘤摘除术在全椎板切除的基础上发展而来，因椎管内硬膜下肿瘤60％~70％位于侧方或侧后方，当切除半椎板、棘突根部、关节突内1/3后，可显露后侧硬膜横径的4/5，剪开硬膜后，位于脊髓后及后外侧的肿瘤可完全暴露在视野下。手术中只咬除肿瘤对应节段的椎体半椎板，并不要求咬除全部椎板和棘突。此入路具有创伤小、对脊髓、神经影响小、对脊柱的稳定性影响小、患者术后恢复快的优点。

三、后路椎板棘突截取原位回植术

全椎板切除后对脊柱的稳定性影响很大，比如颈椎术后远期“鹅颈畸形”更加重脊髓功能障碍。后路椎板棘突截取原位回植术是以病变部位为中心的后正中入路，沿中线分离肌肉达棘上韧带后，剥离双侧椎旁肌，分离显露棘上、棘间韧带及双侧椎板至小关节突，并保护好棘上及棘间韧带，磨钻于双侧椎弓峡部磨一窄沟并连同棘上、棘间及黄韧带一同取下形成椎板棘突复合体，肿瘤摘除后，截骨面上钻孔后椎板棘突复合体原位回植固定。此入路的优点：既保持了椎管的完整性，维持了脊柱的稳定性，又可以有效预防术后瘢痕粘连对脊髓的压迫。

四、脊柱前外侧入路

此入路适用于颈段脊髓腹侧生长的肿瘤，效果比较满意。对于颈1~3椎管内肿瘤，沿胸锁乳突肌前缘做纵切口，在乳突根部变向后方，从侧方显露颈髓的腹侧和外侧，较好地显露椎间孔、椎管内肿瘤及椎动脉。其优点是：从侧方进入椎管，不需牵拉脊髓;避免损伤椎动脉;直视肿瘤与脊髓界面，避免损伤脊髓;骨质破坏少，切除小关节不至于造成颈椎不稳。

五、脊柱前、后路联合入路

依据肿瘤位置、大小而定，大多选择一种入路，必要时可选择两种入路联合手术，联合入路主要适用于颈段哑铃形椎管内外较大肿瘤。如：

①颈后正中+颈后外侧入路;

②颈前外侧+颈后正中入路;

③颈前外侧+颈后外侧入路;

④前后联合入路。

六、微创脊柱脊髓外科手术及特点

微创外科是“理念”， 是“手段”， 是“目的”，即用微创的理念通过微创的手段或技术达到治疗效果好、患者恢复快为目的的外科。微创脊柱外科技术意味着在一定医疗风险下避免大切口，采用微小切口或穿刺通道，运用特殊的器械和装置，在影像仪器监视下或导航技术引导下，从正常的解剖结构到达病变处，使用各种微型的手动或电动器械和器材，在可视条件下完成整个手术过程，以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的。通常在传统外科手术中，须要一个较大的切口用以显示病变组织，为了完成这样的步骤，颈背部肌肉大部分须被剥离与脊椎的连接，故而患者恢复的时间较长。主要原因有，

(1)外科手术分离这些肌肉所产生手术期间的疼痛，必须依靠止疼痛药物来降低 而患者也须承受此药物的副作用。手术疼痛将延迟复原至正常活动及非剧烈性工作所需要的时间;

(2)脊柱旁肌肉从正常解剖附着点分离将导致这些肌肉在愈合中结疤，不同层的肌肉结疤到另一层，会导致各层肌肉失去他们各自独立的功能。此外，发现这种形式的肌肉剥离有时会导致神经支配的丧失，及肌肉群萎缩，造成一种永久性的背部肌肉衰弱的后果。这种结果直接导致患者背部疲劳性疼痛和运动功能受限。因此，这些传统手术到达肌肉伤害，产生了发展这种微创手术技巧的需要。

微创脊柱外科技术脱胎于传统的脊柱外科，但并非完全替代传统脊柱外科的技术，传统脊柱外科的一般处理原则和操作技术仍然运用于微创脊柱外科技术的实践。开展微创技术，首先要正确理解微创技术的本意。小切口操作不等于微创技术。单纯缩小切口，暴露不充分，增加拉钩力度，操作难以得心应手，止血难以完善，组织损伤增大，粗暴强行置入固定物并不意味着操作微创化，且与微创技术的本意相违背，盲目追求微小切口并非微创技术。

虽有高精仪器的配置，微小切口可以达到最小损伤，但盲目追求微小，使得解剖不清楚，操作过粗暴，步骤不到位，易误伤重要器官，盲目追求微小，人为造成操作难度过大，延长手术时间，甚至中途转为传统手术，反而成为有创或巨创手术，达不到微创目的，破坏内环境稳定不是微创技术创伤对人体是一种恶性刺激。创伤可以引起全身性反应，强烈的创伤反应可出现严重并发症，甚至危及生命。为了达到微创的目的，过多损伤正常组织，延长手术操作时间，扰乱机体内环境的稳定性，引发其它严重并发症，达不到有效治疗。

这种手术操作绝不是微创技术，脱离影像仪器监视，只凭手感和经验操作，不属微创技术。由于设备条件不具备，或因惧怕X线辐射损害，手术医生只凭丰富的临床经验和手感，盲目和随意的操作虽然完成了手术，组织损伤也微小，但是手术操作的准确性缺乏客观的检测，失去了微创技术的意义。开展微创脊柱外科技术必须冲破传统观念的束缚，熟悉局部与整体的解剖结构，掌握现代高精仪器的性能和使用方法，继承传统手术的操作经验，树立高度负责的职业道德，执行严谨、科学、细致的研究作风，具备吃苦耐劳和自我奉献的工作精神。

脊柱显微外科技术。运用手术显微镜或高倍放大镜，放大手术视野进行手术操作，通过尽可能小的皮肤切口施行“钥匙孔手术”，使脊柱外科手术以最小的医源性损伤实施最有效的治疗。手术显微镜的应用，使得术者可清楚地看见裸眼所看不清的细小结构，如蛛网膜与肿瘤、神经根与肿瘤、肿瘤与颈脊髓的界线，特别是供应或引流肿瘤血运的小血管。在手术显微镜的帮助下，不同的脊柱脊髓手术入路均可实现显微手术操作，具有精确、解剖层次分明，分辨率高、误伤小等优点。但具有手术视野小，手术时间长，要求手术入路定位精确及熟练的显微外科技术等特点。

七、内镜在微创脊柱脊髓手术中的应用

内窥镜辅助下的脊柱外科技术主要包括有，

(1)胸腔镜技术辅助前路胸椎手术;

(2) 腹腔镜辅助前路腰椎手术;

(3)后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术;

(4)椎间盘镜下颈椎前路微创手术。

内窥镜辅助下的脊柱外科技术使手术操作在内镜下直视完成，具有不影响脊柱稳定性及术后恢复快等优点，符合微创脊柱外科的发展潮流。与开放性手术相比，内镜辅助下的脊柱外科技术，明显减少了对组织器官的剥离与牵拉，且显微内窥镜具有放大的作用，使术野看起来更为清晰，手术操作更为精细，手术创伤更小，显著减少了手术出血量，明显缩短了患者住院时间，从而减轻了患者家庭和社会的负担。

八、术中电生理监测技术的应用

术中神经监测是指利用神经电生理技术，在外科手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位监测，以提高神经保留率，提高术后病人的生活质量。术中神经监测给手术医生提供准确可靠的资料，对保证病人术中的安全性和降低神经功能损伤的发生及改善手术预后是非常重要的。近年来，该技术越来越成熟，应用也越来越广泛，国际上已成为常规。作为一项重要辅助手段，在诊疗过程中，对脊髓功能监测必不可少。无论是埋入硬膜外腔还是用来记录肢体末梢肌肉电位的电极，都可反映神经肌肉接头上各传导束的整合功能。这同脊髓术后功能恢复休戚相关。快速、可靠、实用而无并发症是此检查的特点。它时刻提醒术者在手术入路的进行中应同正常脊髓保持何种关系;可以更精确的定位，减少术后并发症。

在脊柱脊髓及有可能损伤到脊神经的手术中， 主要的脊髓监护技术有三种：

(1)体感诱发电位(SEP)监护，用以判断脊髓感觉传导通路的功能;

(2)运动诱发电位(MEP)，用以判断运动传导通路的功能。

(3)脊神经所支配肌肉的肌电监测(EMG)，用于监测脊神经的牵拉损伤。作为一项重要辅助手段，在手术过程中，对脊髓功能监测必不可少。神经电生理监测可以时刻提醒术者在手术入路的进行中应同正常脊髓保持何种关系，可以更精确的定位，减少术后并发症。同脊髓术后功能恢复休戚相关。监测MEP能更好预测患者术后神经功能恢复情况。MEP波幅下降，是个危险信号，术者应高度注意脊髓的保护，监测诱发电位的改变，减少对脊髓侵害性操作，扩大肿瘤切除范围。术后的神经功能是评价脊髓和神经根监护的金标准。诱发电位的术中监护，可以早期发出重要的警告信号，从理论上讲它总是能先于所有临床检查提供的信息。研究表明1.6％患者的神经系统在手术过程中受到损伤，而其中的72％案例可在监护过程中预测。在美国，脊髓监护记录具有法律效应。

九、导航系统辅助下脊柱外科技术

计算机辅助脊柱手术导航系统是将脊柱三维定位系统计算机医学图像处理以及三维可视化相结合，辅助医生完成日益复杂的脊柱外科手术和纷繁复杂的内固定操作，其具有创伤小、精度高、辐射少等优点，是脊柱外科中一种方兴未艾的新技术手术。计算机辅助脊柱手术导航系统能提供更广泛的术前手术相关数据，为医生提供多维的视角，便于选择一个最佳的入点和进入途径;也可用于解剖异位、创伤、畸形和恶性肿瘤等平时不易处理的情况;而且能大大降低椎弓根置钉穿孔的危险，并可减少术中放射线的暴露.主要应用在以下几个方面：

(1)置入椎弓根螺钉;

(2)C1-C2后路经关节Magerl螺钉;

(3)置入齿状突螺钉;

(4)颈椎前路减压术;

(5)脊柱侧凸畸形矫形。三维可视化信息和模拟手术可为患者制定出最佳的手术方案;提供实时动态的术中情况反馈，手术操作精准，使内置物向更精确、完美的方向发展;减少了手术的暴露，使手术更精确、安全、微创。

十、展望

手术是外科治疗的主要方式，外科医生应以最小的组织伤害达到最佳的治疗效果为努力目标。椎管内肿瘤的微创手术在显露及切除肿瘤的同时，减少脊髓的暴露，降低脊髓损伤风险，而且最大程度减少对脊柱骨性结构的破坏，保持术后脊柱的稳定性。因此，微创脊柱外科技术的开展对患者应具有创伤小、痛苦少、恢复快、疗效佳、并发症少、费用低等优点。同时开展微创脊柱外科技术要求医生冲破传统观念的束缚，不断学习新理论，掌握新技术，具有努力创新和自我奉献的精神。开展微创脊柱外科技术，要符合“医德仁术”的医学伦理，得到社会赞成，将负面效应降低到最低水平，带来良好的医疗市场，取得丰硕的经济效益和社会效益。

随着现代生物科学、网络信息科学、纳米材料科学、计算机智能科学的深入发展，脊柱外科操作的微创化、无创化的理想必定能实现。微创脊柱外科技术将逐渐取代很多常规手术。