系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以大量自身抗体产生和免疫复合物形成为主要特征的自身免疫性疾病，容易导致神经系统、呼吸系统、消化系统和血液系统等多系统损伤，预后很差[1]。根据其临床特点，大致相当于中医温毒发斑，有“阴阳毒”、“蝴蝶丹”、“日晒疮”、“鬼脸疮”之称。早在《金匮要略・百合狐惑阴阳病脉证治》中曾有形象的描述：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血；阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”笔者采用中医治疗该病取得较好疗效，现介绍如下。河南中医学院第一附属医院风湿科李松伟
1 病机探讨
中医认为，肾为先天之本，主元阴元阳，肾藏精，而肝藏血，肝肾精血同源。该病存在明显的遗传倾向，在SLE患者的一级亲属中，患SLE的风险是一般正常人群的20倍左右[2]，同卵双胞胎发病的一致率高达24％，而异卵双胞胎仅是2％[3]。说明该病与先天禀赋不足关系密切，肾精不足是SLE的发病基础。同时研究证实该病发病有明显的性别差异，男女之比为1:9，主要发生在育龄期女性。“女子以肝为先天”，女子经水时下，阴血逐月丢失，因此女性多肝血不足，“肝肾精血同源”，日久导致肝肾阴亏。由此推测肝肾阴血不足是SLE的主要发病基础，肝肾阴血不足，水亏火旺易生内热。
在此基础上，因受到阳光暴晒，或感受寒邪，从阳化火，两阳相合，热毒炽盛，热伤血络，迫血妄行，容易出现壮热烦渴，口舌生疮，皮肤斑疹，尿血或便血，甚至神昏谵语等。因肝肾阴亏，虚热内生，或热毒炽盛耗气伤阴，容易出现颜面红斑、形体消瘦、身困乏力、五心烦热、眼干口燥、失眠多梦、脱发等症。肝肾阴虚，阴虚阳亢，肝风内动，容易出现眩晕、口苦、头晕、头痛、手足抽搐、烦躁易怒、精神异常等症状。因情志不畅，肝失调达，气滞血瘀，筋脉痹阻，容易出现肢体关节肌肉酸困疼痛、口苦、胁肋疼痛。肝郁气滞，肝木乘脾，脾主四肢，脾失健运，水湿停滞，出现身困乏力。因劳倦过度，耗伤肝肾，阴虚火旺，气血逆乱，病情反复或加重。肾阴不足，日久阴损及阳，出现阴阳两虚，或脾肾两虚、肺肾两虚，肾气不固，肾失气化，脾失健运，肺失宣降，水湿停滞，出现心悸气短、咳喘胸闷、恶心呕吐、纳差、肢体浮肿、腹水、蛋白尿、管型尿、血尿等表现。另外，阳光暴晒、天气寒冷、情志抑郁、过度劳累及过食辛辣是导致本病诱发或加重的重要因素。
另外，瘀血也参与SLE的发病过程。SLE病理本质属于血管炎，大量的免疫复合物沉积在血管中，这类患者的纤维蛋白原往往偏高，血液黏稠度增高，提示机体往往存在微循环障碍，即瘀血现象[4,5]。导致瘀血的原因亦不一而足，或热毒内盛灼伤阴津而成瘀，或阴损及阳而因寒致瘀，或气虚鼓动无力而成瘀。临床表现为：冻疮样皮损，雷诺现象，肢端坏疽，肢体麻木，皮肤瘀斑，肝脾淋巴结肿大，月经不调或闭经，部分甚至出现肺动脉高压等。舌质暗或有瘀斑，舌底脉络迂曲，脉涩。
2证候的演变及治疗
2.1初期
主要表现：关节肌肉疼痛，身困乏力，口干，颜面红斑，皮肤瘙痒，结节红斑，冻疮样皮损，雷诺现象等。舌质淡红，苔薄白，或苔黄腻，脉滑。该期容易被忽略。实验室检查多见抗核抗体（+），抗Sm（+），抗SSA（+），抗U1RNP（+），补体轻度低下。
本期多由于感受风湿热毒，痹阻关节肌肉，导致气血运行不畅所致。治疗应祛风清热，解毒化湿。常用防己地黄汤化裁。主要药物：生地、防己、防风、桂枝、赤芍、白芍、威灵仙、海风藤、忍冬藤、地龙、乌梢蛇。四肢关节疼痛明显者，加寻骨风、全蝎活血止痛；红斑瘙痒明显者，加蝉蜕、苦参、白鲜皮、凌霄花等凉血祛风止痒；结节红斑者，加牡丹皮、胆南星、白芥子、皂角刺、浙贝母、王不留行等清热化痰散结；冻疮样皮损及双手雷诺者，加鬼箭羽、丹参、鸡血藤、熟地、麻黄等养血通络之品。
2.2急性活动期
主要表现：高热不退，颜面或全身斑疹隐隐，甚至有出血倾向，口腔溃疡，口渴喜饮，胸闷胸痛，乏力，肢体浮肿，烦躁失眠，或甚至神昏谵语，四肢抽搐，舌质红或红绛，苔黄腻而干，脉滑数。该期多为重症狼疮，往往合并有多脏器的损伤，如肾脏、血液系统、神经系统、消化系统及循环系统。实验室检查多见抗核抗体（+），抗Sm（+），抗dsDNA（+），补体明显低下，血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等炎症指标明显升高，大量尿蛋白。
本期多表现为热毒炽盛，气营两燔。由于热毒蕴于气分营分，迫血妄行，煎熬津血，气血逆乱所致。治宜清热解毒、清营凉血。用犀角地黄汤合清营汤化裁，主要药物：水牛角、生地黄、赤芍、白芍、牡丹皮、金银花、连翘、玄参、麦冬、黄连、淡竹叶。热毒炽盛，斑疹密布者，可加重楼、蒲公英、大青叶等加强清热解毒之功；高热不退，加羚羊角粉、青蒿、生石膏，知母等；颜面或全身斑疹隐隐者，加紫草、仙鹤草、白茅根等凉血止血；神昏谵语加安宫牛黄丸，抽搐者加紫雪丹；合并浆膜炎者，加葶苈子、白芥子、浙贝母、香附、旋覆花等理气化痰蠲饮之品；合并肝功能异常、肝脾肿大者，加茵陈、五味子、醋鳖甲、郁金等疏肝化瘀软坚之品。
2.3缓解期
主要表现：颜面浮肿，咽干烦渴，烦躁失眠，手足心热，气短乏力，肢体浮肿，舌质红，少苔，脉细数等。该期病情得到缓解，脏器损伤程度较轻。实验室检查多见抗核抗体（+），抗Sm（+），抗dsDNA滴度轻度升高或正常，补体轻度低下，血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等炎症指标往往轻度异常，常合并有尿蛋白（+至+++），贫血，血小板或白细胞低下等。
本期多见于热病后期，热毒耗伤致阴虚内热。治疗宜养阴清热为法。用知柏地黄汤化裁，主要药物：知母、黄柏、生地、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓等。口眼干者，加沙参、天麦冬、石斛、天花粉、二至丸等养阴生津之品；肢体浮肿者，加楮实子、猪苓汤、泽兰等养阴祛湿之品；有蛋白尿者，加桑寄生、白术、芡实、益母草等补肾健脾收涩化瘀之品；顽固性血小板减少者，加连翘、仙鹤草、蒲黄等解毒活血止血之品。
2.4稳定期
主要表现：腰膝酸困，乏力，口干，脱发，畏寒怕冷，舌质淡红，苔薄白或少苔，脉沉或弱。该期病情相对稳定，没有明显脏器损伤。实验室检查多见抗核抗体（+），抗Sm（+），抗dsDNA滴度轻度升高或正常，补体轻度低下或正常，血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等炎症指标往往轻度升高或正常，部分有少量尿蛋白，轻度的贫血或白细胞低下等。部分患者出现骨质疏松症，甚至股骨头坏死等。
本期往往以正气虚弱为主，主要是气阴两虚，或阴阳两虚。治宜益气养阴、补益脾肾。用八珍汤和肾气丸化裁，主要药物：熟地、山茱萸、山药、茯苓、党参、白术、当归、白芍、炙甘草。神疲乏力、畏寒怕冷者，加黄芪、仙灵脾、巴戟天等益气温阳之品；腰膝酸困疼痛者，加桑寄生、杜仲、续断、补骨脂、骨碎补等补肾强腰之品；合并股骨头坏死者，在补肾强腰基础上加土鳖虫、自然铜、地龙、当归、丹参、乳香、没药等活血通络之品。
以上分期是相对而言，临床中应本着辨证论治的原则，灵活运用。由于瘀血参与发病过程，因此无论在哪个分期均应选加活血通络之品，常用的有赤芍、牡丹皮、当归、鬼箭羽、丹参、三七、鸡血藤、地龙、紫草等[6]。
3 主张中西医结合治疗
中西医结合治疗的重要性在SLE的治疗中体现的尤其显著，特别是在SLE急性活动期，合并有重要脏器的损伤时，应给以大剂量激素甚至激素冲击及免疫抑制剂治疗，合并感染者需要使用丙种球蛋白冲击治疗，必要时甚至需要进行血浆置换或免疫吸附疗法等，只有这样才能扭转病情，避免重要脏器的损伤。而这个阶段若单纯以中药治疗，恐难控制病情，二者联合方有利于病情的尽快缓解。
中药在控制病情进展及复发方面具有显著疗效外，并在改善西药的毒副作用方面也有一定优势。长期服用糖皮质激素的患者往往出现阳气虚衰的表现，如乏力、畏寒、腰膝酸软、肢体浮肿等，这与长期服用糖皮质激素导致肾上腺皮质功能下降有关。可给予右归丸化裁以补肾温阳，药用：枸杞子、仙灵脾、仙茅、桑寄生、黄芪、菟丝子、山茱萸、山药、熟地、龟板，有利于撤减激素[7]。对糖皮质激素引发的骨质疏松、股骨头坏死等也有较好的防治作用。
4 典型病例
患者，女，27岁，2014年3月11日初诊。患者2011年6月因颜面蝶形红斑、关节炎、胸腔积液等被某省级医院确诊为SLE。服用强的松50mg/日，硫酸羟氯喹0.2/日，症状缓解后激素减量。2013年10月激素减至20mg/日时发现双侧股骨头坏死。2014年1月，颜面、躯干及双手背部出现弥漫性红斑，瘙痒明显，伴发热、失眠、口干、五心烦热、两髋部疼痛，舌质红，舌苔黄腻，脉滑数。查血：血小板65×109/L。尿常规：尿蛋白（++）。24小时尿蛋白定量2.8g；抗核抗体 1：3200（颗粒型），抗U1RNP（+），抗Sm（+），抗dsDNA（+）。IgG 25 g/L（7-16g/L）、IgA 3g/L（0.7-4g/L）、IgM 4.7g/L（0.4-2.6g/L），补体C3 0.4g/L（0.9-1.8g/L）、C4 0.05 g/L（0.1-0.4g/L）；血沉 90mm/h；C反应蛋白110mg/L（0-5 mg/L）。胸部CT提示心包积液（中等量）、纵膈淋巴结肿大、脾大。
结合临床表现诊断为SLE，为急性活动期，合并有血液系统及肾脏损伤，应增加激素用量以控制病情进展。但患者考虑股骨头坏死，拒绝激素加量，要求在现有西药基础上以中药治疗为主。结合其症舌脉，辨证属热毒炽盛，伴肝肾阴虚。治以清热解毒，凉血滋阴。药用：青蒿15g、金银花30g、连翘15g、重楼15g、生地黄30g、赤芍15g、白芍15g、牡丹皮15g、玄参15g、麦冬10g、紫草20g、蝉蜕15g、地肤子30g、白鲜皮15g，水煎服，每天1剂。
2014年3月25日二诊，颜面及躯干红斑基本消退，精神佳，烦渴减轻，但双髋部仍疼痛，腰膝酸困，舌质红，舌苔黄，脉稍细。复查血小板90×109/L，24小时尿蛋白2.0g，血沉40mm/h；C反应蛋白65mg/L。调整治法为清热凉血，滋阴补肾。药用：生地黄30g、赤芍15g、白芍15g、牡丹皮15g、玄参15g、连翘15g、重楼15g、桑寄生30g、杜仲15g、续断15g、山茱萸15g、山药15g、芡实15g、炙甘草6g。水煎服，每天1剂。
2014年4月3日三诊，患者颜面及躯干红斑未再出现，腰骶部疼痛明显减轻，复查尿蛋白（+），24小时尿蛋白0.6g，以前法巩固治疗。
2014年4月17日四诊，患者髋部疼痛消失，复查血常规：血小板150×109/L，尿蛋白（-），24小时尿蛋白0.3g，免疫球蛋白及补体均正常，血沉25mm/h，C反应蛋白 17mg/L。用药过程中未诉明显不良反应。建议强的松20mg/天，规律减量，羟氯喹0.2/日，中药稍作化裁巩固治疗。3个月后随访，患者强的松已经减至10mg/隔天，病情一直稳定。
