椎间盘源性下腰痛概述

一、概述

病人的硬膜囊一般不受压，又称为椎间盘内紊乱。它最早是由Crock于1970年提出。作为引起腰腿痛的一种重要原因，越来越引起学者们的重视。

二、发病机制

随着免疫组化技术的广泛应用，人们对椎间盘源性下腰痛的发病机制认识进一步加深。已有越来越多的证据表明，其根本发病机制是炎症反应。炎症及不正常的机械运动使纤维环前方的神经末梢受到刺激而产生疼痛，甚至进行腹部触诊时也可诱发疼痛。

但不同类型的椎间盘疾病在神经传导通路、炎性递质的产生机制等方面也不尽相同，而这些区别对治疗方法的选择及预后有极为重要的意义。窦椎神经(sinuvertebral nerve，SVN)多被认为是其传入通路。

三、临床表现

1、年龄与病史 发病年龄多在40岁左右，有/无外伤史。

2、症状 疼痛常为酸胀痛，主要位于L4~5、L5~S1棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处;活动后，尤其脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站;坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，反复发作，持续时间长(可达数月以上)。Crock认为髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛但无麻木、无力等神经损伤表现。

3、查体 客观体征极少。无明显腰部触痛，有或无腰肌痉挛。但伸曲、侧屈、旋转均受限。股神经牵拉试验常阴性，直腿抬高试验时出现腰痛或腰痛大于腿痛。一般无神经损害的体征。腹部触诊有时可诱发腰痛。

四、诊断标准

目前椎间盘源性下腰痛尚无诊断的金标准，一般认为须满足下列条件：

1、 有或无外伤史，腰痛反复发作，持续时间大于6个月。

2、 有典型症状和体征。

3、 CT椎间盘造影阳性或MRI表现为典型的单节段信号降低、纤维环后部出现高信号区。

五、治疗

1、 保守治疗

对疼痛程度不是特别严重、发病时间较短的患者，可采取保守治疗的方法。包括卧床、牵引、按摩、药物治疗、围腰、理疗、S2神经根周围交感神经阻滞术。

2、 椎间盘内激素治疗

对于长期保守治疗症状不能缓解病人在手术前可尝试椎间盘内激素治疗，且必须掌握好激素的剂量、应用时机等。惟目前关于椎间盘内激素治疗尚未见长期有效的报道。

3、椎间盘内热疗法和髓核成形术。

经皮穿刺纤维环电凝术(IDET)是近年来新兴的损伤较小的侵入性治疗方法。IDET的作用组织为纤维环，即通过产热导索对病变的纤维环进行加热，收缩胶原纤维、灼烧肉芽组织、凝固入侵的神经末梢，进而稳固纤维环并减轻患者的疼痛;IDET的特点是温度可控性和近距离加热，对周围正常组织伤害较小等。

Saal JA 等他们发现了IDET对腰痛的缓解程度相当或超过椎体融合术，而功能恢复优于椎体融合术。并首次证明IDET可完全缓解椎间盘源性疼痛。

髓核成形术是出现更晚的一项技术，利用射频能量除去少量髓核组织，并在髓核内部形成孔道，最终使椎间盘内的压力减低。其作用组织为髓核，与IDET相比具有以下优点：

（1）工作温度较低，对周围结构的热损伤小。

（2）消融刀头只限制在髓核的范围内，安全性较好。

（3）操作技术更易掌握，手术时间较短。

4、 手术治疗

（1）手术指征 椎间盘源性下腰痛的治疗经历了几十年的发展，其手术指征及方法至今尚无一致意见。

一般认为下列情况考虑手术：

①症状反复发作，持续1年以上;

②保守治疗无效;

③椎间盘造影阳性。

（2）单纯椎间盘切除术 对腰痛的缓解率较低，复发率也较高，重要原因是不能彻底清除椎间盘内致痛物质，残余的炎症介质在椎体间微动或不稳定的情况下仍可造成对神经末梢的刺激，故大多数学者不支持上述方法用于椎间盘源性下腰痛的治疗。

（3）后外侧融合 因后外侧融合后的椎体间微动足以刺激神经末梢产生疼痛。因此许多学者认为应放弃后外侧融合方式，改行椎体间融合。

（4）椎体间融合 椎体间融合最大可能的消除了椎体间微动，从理论上讲，临床满意率应与融合率呈正相关。之所以出现争议是由于两者的评价缺乏统一标准。如融合成功率单凭影像诊断很难确定，临床满意率还与吸烟、心理素质等有关。

（5）椎间盘切除椎间Cage融合术 融合术的疗效较为肯定，它既可以清除导致疼痛的椎间盘及炎性物质，同时又重建了脊柱的稳定性，只要术前对病变的椎间盘定位准确，通常临床疗效就会满意。但融合术毕竟以牺牲椎间盘的生理结构和功能为代价;在传统椎间或椎板植骨融合后手术相邻脊柱功能单位出现运动代偿增加，导致该部位的应力增加。

手术相邻节段出现各种病理情况如关节突关节的增生性退变性关节炎、椎管狭窄和椎间盘退变等。另外，手术创伤较大及治疗费用昂贵也都是融合手术的弊端。

（6）人工椎间盘置换和髓核置换术

5、微创治疗――射频热凝靶点治疗术

射频热凝靶点治疗是在C型X光机下准确定位，数字减影下时时监测，导航系统的精确引导下直接把突出部位的髓核变性、凝固;收缩减小体积，解除压迫。不伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂、灭活了盘内新生病变超敏的神经未梢，直接阻断了髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、水肿的神经根、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状症状立即消失或减轻。

这种方法是哪个地方有病就去掉哪个地方，没有病的地方丝毫不伤。神经系统专用射频的治疗电极只有0.7mm，如同一根针灸针，整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用，使治疗更绿色化、更人性化。这些安全措施是任何微创设备和方法所不具备的。

把医生、病人最关心的安全和治疗问题提到了极点，使医生做脊柱手术根治椎间盘突出就像散步、唠嗑一样轻松自然，得心应手。同时改变了治疗椎间盘的历史，把以加快退变为主要目的的治疗方法改成以修复为主要目的的治疗方法。把治疗椎间盘突出症、颈椎病、脊髓型颈椎病推向了医学界的颠峰。

有很多截瘫半年以上，用开放手术也无法治愈的脊髓型颈椎病人使用射频热凝靶点治疗后，病人重返了工作岗位，成为二十一世纪脊柱外科最大的奇迹和亮点，是目前国际上最微创、最安全、病人痛苦最小、见效最快、风险最低的一种治疗方法。

六、安全保障

1、高效安全 神经系统专用射频仪的治疗电极只有0.7mm，如同一根针灸针，整个治疗不用麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用，它把病变髓核组织直接去掉而不伤及正常任何组织，使治疗更绿色化、更人性化。

2、精确定位 射频热凝靶点治疗是在C 臂X光机准确定位，数字减影下时时检测，导航系统的精确引导下直接作用在病变的髓核上，数据精确到1mm以下，角度误差小于1度，使治疗更精确，更有效。

3、鉴别神经 神经系统专用射频仪所独具的神经系统的精确鉴别和刺激功能，能测到治疗范围1cm 内的神经，并精确到分辨出运动神经还是感觉神经，也就是说在治疗时你想损伤病人的神经都不可能。即使你不是医生，也出不了意外。

4、精辩组织 本设备所独具有的阻抗显示功能，能精确的分辨出髓核纤维环、钙化点，骨质和血管，并用音调和数字准确显示，使治疗更准确、安全无误。

5、温度可控 射频仪可任意调节温度，误差在2℃以下，确保治疗时的安全，治疗后不感染又不存在热损伤。

6、精确计算 在治疗前把要去掉的病变体积精确的计算出来，做出预案，也就是说病变的髓核有多少就去多少，使治疗更高效。

这六大安全措施是任何微创设备和方法所不具备的，目前射频热凝靶点技术以修复为主要目的的治疗方法，逐渐取代了以往以加快椎间盘退变为主要目的的治疗方法，在脊柱微创治疗史上具有划时代的意义。