无痛性血尿是得了膀胱癌？

张大爷年近70岁，两年来出现尿血，排尿急，近期出现排尿困难。癌症指标也不高。一直以为是泌尿系统炎症和前列腺肥大引起的，医生询问病情后高度怀疑有尿路肿瘤，经过膀胱镜检查发现已是晚期膀胱癌。

膀胱癌是泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，全世界发病率居恶性肿瘤第9位，男性发病率显著高于女性。在欧美，膀胱癌大约可占男性恶性肿瘤的5％-10％，其发病率随着年龄增加呈上升趋势。膀胱癌中＞90％属于膀胱尿路上皮癌，其中＞70％为非肌层浸润性膀胱癌，肿瘤切除后5年复发率高达30％-80％。因此，早期诊断和发现肿瘤对于膀胱癌的治疗和降低术后复发率十分重要。膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。2012年全国肿瘤登记地区膀胱癌的发病率为6.61/10万，列恶性肿瘤发病率的第9位。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄增长而增加，高发年龄50-70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3-4倍。既往将膀胱黏膜上皮称为移行细胞，1998年WHO与国际泌尿病理学会联合建议用尿路上皮一词代替移行细胞一词，以区别于在鼻腔以及卵巢内的移行上皮，使尿路上皮成为尿路系统的专有名词。

2004年WHO《泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学》中尿路系统肿瘤组织学分类中膀胱癌的病理类型包括膀胱尿路上皮癌、膀胱鳞状细胞癌、膀胱腺癌，其他罕见的还有膀胱透明细胞癌、膀胱小细胞癌、膀胱类癌。其中最常见的是膀胱尿路上皮癌，约占膀胱癌患者总数的90％以上，通常所说的膀胱癌就是指膀胱尿路上皮癌，既往被称为膀胱移行细胞癌。

膀胱癌的病因复杂，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和职业接触芳香胺类化学物质。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，30％-50％的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-6倍，随着吸烟时间的延长，膀胱癌的发病率也明显增高。另一重要的致病危险因素是与一系列职业或职业接触有关。现已证实苯胺、二氨基联苯、2-萘胺、1-萘胺都是膀胱癌的致癌物，长期接触这类化学物质者患膀胱癌的概率增加，职业因素所致的膀胱癌患者约占膀胱癌患者总数的25％。与膀胱癌相关的职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。

临床表现，大约有90％以上的膀胱癌患者最初的临床表现是血尿，通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿，有时也可为镜下血尿。血尿可能仅出现1次或持续1天至数天，可自行减轻或停止，有时患者服药后与血尿自止的巧合往往给患者“病愈”的错觉。有些患者可能在相隔若干时间后再次出现血尿。血尿的染色由浅红色至深褐色不等，常为暗红色，有患者将其描述为洗肉水样、茶水样。出血量与血尿持续时间的长短，与肿瘤的恶性程度、大小、范围和数目并不一定成正比。有时发生肉眼血尿时，肿瘤已经很大或已属晚期；有时很小的肿瘤却出现大量血尿。有些患者是在健康体检时由B超检查时发现膀胱内有肿瘤。有10％的膀胱癌患者可首先出现膀胱刺激症状，表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，而患者无明显的肉眼血尿。这多由于肿瘤坏死、溃疡、膀胱内肿瘤较大或数目较多或膀胱肿瘤弥漫浸润膀胱壁，使膀胱容量减少或并发感染所引起。膀胱三角区及膀胱颈部的肿瘤可梗阻膀胱出口，而出现排尿困难的症状。

诊断，目前，传统白光膀胱镜对尿路上皮的直接观察依然是膀胱癌诊断的金标准。近年，荧光膀胱镜检查被广泛用于临床研究以期提高膀胱癌诊断的敏感性。多个前瞻性随机临床试验证明荧光膀胱镜可提高膀胱癌，尤其是Ta期肿瘤及原位癌（CIS）的检出率。尿细胞学检查依然扮演着重要角色。尿细胞学检查具有极高的特异性和较高的敏感性，尤其对低分级肿瘤，但也会受到观察者主观因素的影响。尿瘤细胞仍是当前膀胱癌诊断及随访复查的标准标志物。对于40岁以上出现无痛性肉眼血尿，应考虑到泌尿系肿瘤的可能性，特别是膀胱癌。综合患者既往史、家族史，结合症状和查体做出初步判断，并进一步进行相关检查。检查方法包括尿常规检查、尿脱落细胞学、尿肿瘤标记物、腹部和盆腔B超等检查。根据上述检查结果决定是否行膀胱镜、静脉尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等检查明确诊断。其中，膀胱镜检查是诊断膀胱癌的最主要方法。

治疗，膀胱尿路上皮癌分为非肌层浸润性尿路上皮癌和肌层浸润性尿路上皮癌。非肌层浸润性尿路上皮癌患者多采用经尿道膀胱肿瘤电切术，术后用膀胱灌注治疗预防复发。肌层浸润性尿路上皮癌和膀胱鳞癌、腺癌患者多采用全膀胱切除术治疗，有些患者可以采用膀胱部分切除术治疗。肌层浸润性尿路上皮癌患者也可先进行新辅助化疗+手术治疗的方法。转移性膀胱癌以化疗为主，常用的化疗方案有M-VAP（甲氨蝶呤+长春花碱+阿霉素+顺铂）和GC（吉西他滨+顺铂）及MVP（甲氨蝶呤+长春花碱+顺铂）方案，化疗的有效率为40％-65％。

预防以减少环境和职业暴露可能会降低发生尿路上皮癌的危险。约70％的患者经尿道电切术后复发，术后膀胱内灌注卡介苗或吉西他滨和多西他赛，可使复发率降为25％-40％。常用的灌注化疗药物有丝裂霉素、阿霉素、噻替派、羟基喜树碱等。浸润性膀胱癌患者行全膀胱切除术后5年生存率为60％-70％。