胸腔镜诊治的内幕

内科胸腔镜

内科胸腔镜包括硬式胸腔镜和软式胸腔镜，主要是有呼吸内科医生在内镜室或手术室内完成。作为一项现代介入性呼吸系统疾病诊治技术，是呼吸内科医生诊治胸膜、肺疾病的有力工具，是一项容易耐受、安全、微创、费用较低的介入性诊疗方法。

适应证：其主要适应症可分为诊断和治疗两大

1、诊断性胸腔镜术

（1）原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液

（2）胸膜肿块

（3）气胸和血胸

（4）支气管胸膜瘘的检查

（5）肺癌分期

（6）膈肌病变如炎症、肿瘤、损伤等

（7）部分纵隔肿块

（8）心包疾病

（9）纵隔或胸骨旁乳内淋巴结的活检

（10）其他如进行胸膜形态学的检查或胸膜组织的某种物质的测定等

2、治疗性胸腔镜术

（1）胸膜固定术：治疗恶性胸腔积液、复发性良性胸腔积液、持续性或复发性气胸

（2）胸膜粘连松解术：去除胸腔内局限性粘连带，治疗气胸和肺不张

（3）支气管胸膜瘘的治疗

（4）血胸的治疗如胸内止血、清除血块和血胸的引流

（5）胸膜腔内异物的清除

禁忌证

（1）壁层和脏层胸膜融合

（2）广泛的胸膜粘连，胸膜腔消失者

（3）凝血功能障碍者

（4）严重的心、肺功能不全，不能平卧者

（5）剧烈咳嗽或极度衰竭而不能耐受手术者

（6）严重的肺动脉高压或胸内血管畸形者

术前准备

1、一般准备：

1）血常规、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间

2）肝肾功能、心电图及肺功能

3）胸部正侧位和/或胸部CT

4）加强与患者的沟通，使患者有良好的精神准备，并签署知情同意书

5）手术环境如消毒后的内镜检查室或手术室，手术衣及抢救设施等

2、建立人工气胸：一般在检查前一天或检查前完成。

1）人工气胸：应用人工气胸针注入过滤的空气，使脏、壁间距最少10cm

2)胸腔积液的人工气胸：在B超定位点抽出400-800ml胸水，然后注入等400-800ml过滤的空气。

3、选择进镜点：进镜点的选择原则是方便观察、活检和/或治疗，且避开胸膜粘连、肥厚的肌肉和血管。一般情况下选择在腋前线、腋中线和腋后线的第3、4、5、6或第7肋间隙。自发性气胸多在3或4肋间，胸腔积液多在6或7肋间为佳。特殊或局限性的病变可根据情况在透视或CT下定位。

4、术前用药：检查前半小时肌肉注射安定5~10mg或哌替啶（度冷丁）50~100mg、阿托品0.5mg。局部麻醉用药一般选择1％利多卡因（或普鲁卡因）10~20ml进行皮下、皮内及肋间肌浸润注射至壁层胸膜。为防止穿刺部位出血可在麻醉液里添加1/10万肾上腺素。

5、患者体位：大多采用健侧侧卧位、患侧在上的体位（标准体位），较少采用仰卧位和俯卧位。

检查操作步骤

1、进镜点处消毒后，局麻药浸润麻醉至壁层胸膜，沿肋间隙平行切开1~1.5cm切口，止血钳钝性分离至胸膜腔。

2、于切口处垂直插入套管针，拔出针芯，顺套管插入胸腔镜，进行观察。

3、观察顺序：一般习惯于检查前胸壁、前纵隔、胸膜顶、后胸壁、后纵隔及全肺，最后检查膈肌和后肋膈窦。

4、发现异常如新生物、胸膜增厚、小结节、充血糜烂等要及时活检，活检应多次（5~8次）。出血时可行电凝、钳夹或压迫止血。

5、检查完毕后自切口处留置导管行闭式引流。

胸腔镜检查术后并发症

1、气肿：皮下气肿较常见，纵隔气肿罕见。

2、发热：部分患者术后发热，体温在38℃左右，一般24~48小时内自行恢复。

3、漏气：脏层胸膜活检时，脏层胸膜破裂而使气体持续进入胸膜腔。

4、伤口和胸腔内感染：术后48小时内患者出现体温升高或原升高的体温不下降反而升高，或伴有伤口较多分泌物时，应考虑感染的可能。

5、胸膜腔内出血：多为分离粘连带、组织撕裂或误伤大血管所致。

6、肿瘤种植：多见于恶性胸膜间皮瘤术后。

7、气体栓塞：为罕见而严重的并发症。多发生于无胸腔积液而建立人工气胸患者。

8、腹痛：若术后引流管留在胸膜腔内较长，且引流管稍硬时，会刺激膈肌而引起腹痛。