胆管狭窄的带血管蒂胃瓣修复

肝外胆管的良性狭窄和医源性的胆道损伤是胆管狭窄最常见的原因，历来解决胆道的良性狭窄保持胆汁通畅最常用的手术是胆肠吻合术。但经典的Roux-en-Y胆肠吻合术只能起到恢复胆汁引流的作用，不能代替Ｏddi括约肌的生理功能，在现在虽然一致认为胆管空肠Roux-en-Y吻合术是比较成功的手术，但没有括约肌功能在术后长时间的观察中仍有一小部分病人（21％）有返流性胆管炎。虽然曾有多种抗肠液返流的手术设计，但现在尚无一种胆肠吻合的手术方式能够代替Ｏddi括约肌的正常生理功能。

另外，在胆肠吻合手术后期，虽然旷置空肠肠袢达50-60cm，仍有一部分病人有肠液返流和胆道内长期有气体存在。在生理情况下肠道内菌群不断繁衍，数量增多，而肠道是通过正常的肠蠕动，将肠内容物排放，以维持肠道内菌群的生态平衡。当旷置的肠道离开肠道的主通道如胆肠吻合时的Ｙ形空肠袢，缺乏肠内容物的冲刷，肠液在肠袢中淤积，以致肠腔内细菌繁衍过盛，细菌量大增，并且厌氧菌的数量和种类大增，也使得胆道内的细菌数量增加，常可使胆汁内细菌数达到108-1011cfu/ml，使胆肠吻合术后更容易出现胆道感染，和一旦胆管炎发作，临床症状更加严重。

保留胆总管的生理通道，保留胆管括约肌功能对肝门部胆管狭窄处理时获得良好的远期效果上是重要的。高位的胆道损伤或有时因结石、炎症引起的肝门部胆管狭窄，在肝门部形成一个狭窄环，而狭窄环下方胆管仍较正常，胆总管下端通畅，Oddi括约肌功能也正常。在这种情况下，保存Oddi括约肌的正常生理调节应是最理想的，亦是有利于施行狭窄部胆管的整形和修复手术。虽然多年来亦有少量的胆道修复的报道，但还没有形成为一种规范的手术方法。经过多年的临床观察，对保持胆道正常生理通道的重要性认识更加深，在尽可能的情况下保留胆总管的生理通道，尽可能的使这类手术规范化，将有利于胆道功能的保存。

局部性胆管狭窄的修复最方便的是用胆囊瓣，在分离胆囊时注意保留胆囊的血管，切取一块比胆管损伤略大的带血管蒂的游离胆囊壁片，将其覆盖缝合在胆管的缺损上，方法较简单。如果是再次手术，胆囊已经切除的情况下就需要利用他处的组织移植修复。利用脐静脉瓣修复，因为取肝圆韧带的脐静脉比较容易，但组织较小，适合作小范围的修补，但由于脐静脉内膜属血管内皮，长期与胆汁接触是否能会纤维化、挛缩还有待于观察。另外较常用的是带蒂空肠瓣，但距离较远，血管弓分离较长并需要做肠吻合，而且空肠壁较薄，当肠壁瓣过于富余时，在胆汁的压力下容易扩张形成袋状，甚至发生结石。

我们认为有血运的胃壁作为胆管的修补材料是比较合适的。胃壁本身比较厚，依次分粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层，不容易萎缩再狭窄。可用胃大弯或胃小弯，取胃大弯侧胃壁的部位位于胃网膜右动脉的区域接近胃大弯的中线，这样可以有较长的一段游离血管蒂，便于作肝门部高位胆管修补。由于胃瓣较厚局部缝合较可靠，术后出现胆漏的情况较少，手术吻合较满意。

总之，长期以来在胆道外科中对胆道缺损的处理方法是用空肠代替，作胆管空肠Roux-en-Y吻合术。大部分病人在术后长期的随访中满意，但还有小部分出现返流性胆管炎。如果在胆管远端较为正常的病人中作胆管修复，保留括约肌功能，将能更好的恢复胆道的生理功能。