冠脉慢性闭塞性病变介入治疗进展

CTO PCI首先要进行仔细的阅读分析冠脉造影图像，多数病例需要行双侧造影。然后依据冠脉造影的影像特点制定操作计划，而一旦最初选择的通过策略失败后还应该保持一定的随机应变的灵活性。

目前CTO病变开通的策略主要有以下三种：

1、前向导丝递进法；

2、前向假腔/重回真腔法；

3、经逆向途径开通法。

1、前向导丝升级法

前向导丝升级法是最常用的CTO开通策略。首先将微导管送至闭塞病变近端，然后尝试各种不同特性的导丝。目前最常用的初始导丝为较软的聚合物涂层的缠绕导丝(如Fielder XT )，失败后选用更硬一点的聚合物涂层导丝(如Pilot 200)或较硬的缠绕导丝(如Confianza Pro 12, Asahi Intecc)。最近又有复合核芯的硬导丝(Gaia first,second, and third, Asahi Intecc)进入临床应用，由于具有更加良好的操控性，因此增加了血管开通率，但是其操作手法略有不同，为了使其良好的扭控力由近端传导至导丝远端，操作时手法宜缓慢旋转。

准确判断导丝头端位置是增加成功率减少并发症的关键，通常情况下可通过双侧冠状动脉造影来判断导丝的位置。如果两个垂直体位造影确认导丝已进入远端血管真腔，就可前送微导管通过闭塞段，交换普通工作导丝，随后球囊扩张支架植入即可一气呵成。

如果发现导丝穿出血管外，则必须回撤之后调整前进方向。如果导丝通过闭塞段后进入血管内膜下，可以采用“平行导丝”技术返回进入血管真腔或者应用重返真腔系统(Stingray球囊及导丝，Boston Scientific)返回血管真腔，后者目前更常为北美地区采用。

2、前向血管夹层形成再入真腔

前向血管夹层再入真腔是指有意地利用内膜下假腔开通冠脉慢性闭塞性病变的技术。此技术由Antonio Colombo, MD, FACC首先引入临床应用，最初采用的方法是在内膜下推进曲膝导丝直至重返远端血管真腔(内膜下寻径再入真腔[STAR]技术)。随之，STAR技术的各种改良技术相继出现，但是其最大的问题是较高的再狭窄率及再闭塞率。因此，此技术目前仅用于其它技术失败后的最后选择。

限制性夹层再入真腔策略似乎有相对更好的近期及远期结果。CrossBoss导管是一个OTW的导管，拥有坚硬的钝性金属头端圆形，通过其近端装置提供的扭力使其远端头部高速旋转(fast spin technique)，从而穿入闭塞的冠脉病变之中。三分之一的病例可穿过闭塞段进入远端的血管真腔，其余三分之二的病例则可制造一个限制性夹层，为再入血管真腔提供一个可操作的平台。

而再入真腔的工作可应用Stingray system(Boston Scientific)来完成。Stingray球囊是一个略扁平的1mm球囊，一个共用的中心腔及三个出口，远端出口用于前送球囊至目的地，另两个出口方向恰好相反180度成角，而其远近位置不同。由于球囊的形状特点，当球囊在血管夹层内充盈时一个出口面向真腔，而另下个出口面向外膜。Stingray导丝是一个坚硬的预塑形导丝，其直径为0.0035 英寸，经面向真腔的出口穿入血管真腔，Stingray导丝重入真腔后通常需更换更加易于操控的导丝 (stick andswap technique)(如Pilot 200, Abbott Vascular)。

3、逆向途径

逆向途径开通CTO病变是导丝通过桥血管或侧枝血管送至闭塞血管远端，然后逆着原始血流的方向经闭塞远端向近端通过闭塞病变，逆向途径明显增加了CTO病变(尤其是疑难的具有挑战性性病例)血管开通的成功率。与闭塞近端相比较，远端纤维帽相对较软，其形态也多为锥形。临床优选桥血管或间隔支侧支血管，因为其易于通过，一旦穿出血管，其发生心包填塞的风险也较小，而心外膜血管则作为次选。

通过选用特殊设计的微导管(如Corsair, Asahi Intecc, and Turnpike, Vascular Solutions)及导丝，如复合核芯导丝(Sion，Asahi Intecc)及软的亲水聚合物涂层导丝(Fielder FC, Asahi Intecc;Pilot 50 ，Abbott Vascular)。造影确认导丝进入远端血管真腔后即可应用导丝循序爬升及再入真腔法穿入CTO病变，前送微导管进入远端帽，随后穿过CTO病变。当前，重回真腔的技术与正向的正相反，即正向对照逆向导丝内膜下寻径技术(反向CART)，这项技术的操作方法是将合适的球囊沿前向导丝送至内膜下并扩张，使内膜下假腔扩大，然后前送逆向导丝经前向球囊所造成的假腔进入近段血管真腔。然后将逆向导丝及微导管送至正向指引导管内，随后逆行送至体外，最近市场上出现的RG3导丝使此过程更容易成功。逆行送导丝至体外的过程可使指引导管深插而导致并发症的出现，因此注意将指引导管适度离开冠脉口部。