股骨颈骨折诊疗规范

[定义]

股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。

[诊断依据]

一、病史

股骨颈骨折多见于老人，亦可见于儿童及青壮年，女性略多于男性。老年人因骨质疏松、股骨颈脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大转子部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年骨折少见，若发生骨折必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等，常合并它处骨折，甚至内脏损伤。

二、症状和体征

伤后患髋疼痛，多不能站立或行走，移位型股骨颈骨折症状明显，髋部疼痛，活动受限，患髋内收，轻度屈曲，下肢外旋、短缩。大转子上移并有叩击痛，股三角区压痛，患肢功能障碍，拒触、动;叩跟试验(+)，骨传导音减弱。

嵌插型骨折和疲劳骨折，临床症状不明显，患肢无畸形，有时患者尚可步行或骑车，易被认为软组织损伤而漏诊，如仔细检查可发现髋关节活动范围减少。对老年人伤后主诉髋部疼痛或膝部疼痛时，应详细检查并拍摄髋关节正侧位片，以排除骨折。

三、特殊检查

内拉通(Nelaton)氏线、布来安(Bryant)氏三角、舒美卡(Schoemaker)氏线等均为阳性，Kaplan交点偏向健侧脐下。

四、辅助检查

X线检查可明确骨折部位、类型和移位情况。应注意的是某些线状无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片可能不显示骨折，

2～3周后再次进行X线检查因骨折部发生骨质吸收现象，如确有骨折此时骨折线可清楚地显示。因而临床怀疑骨折者，可申请CT检查或卧床休息两周后再拍片复查，以明确诊断。

[证候分类]

按骨折错位程度分型[Garden分型]

Ⅰ型 不完全骨折

Ⅱ型 完全骨折，但无错位。

Ⅲ型 骨折部分错位，股骨头向内旋转移位，颈干角变小。

Ⅳ型 骨折完全错位，骨折端分离，近折端可产生旋转，远折端多向后上移位。

[治疗]

应按骨折的时间、类型、患者的年龄和全身情况等决定治疗方案。

一、非手术治疗

(一)空心加压螺钉经皮内固定

1、适应证：GardenⅠ、Ⅱ型骨折。

2、操作方法：新鲜无移位股骨颈骨折可在G型或C型臂X光机透视下直接行2～3枚空心螺钉内固定。先由助手牵引并扶持伤肢轻度外展内旋，常规皮肤消毒、铺巾、局麻，于股骨大转子下1cm及3cm处经皮作2～3个长约1cm的切口，沿股骨颈方向钻入2～3枚导针经折端至股骨头内，正轴位透视见骨折无明显移位，导针位置良好，选择长短合适的2～3枚空心加压螺钉套入导针钻入股骨头软骨面下5mm处，退出导针，再次正轴位透视见骨折复位及空心加压螺钉位置良好，固定稳定，小切口缝1针，无菌包扎，将患肢置于外展中立位。一周后可下床不负重功能锻炼。

(二)手法复位经皮空心加压螺钉内固定术

1、适应证：GardenⅢ、Ⅳ型骨折。

2、操作方法：新鲜移位型股骨颈骨折，可由两助手分别相向顺势拔伸牵引，然后内旋外展伤肢复位;或屈髋屈膝拔伸牵引，然后内旋外展伸直伤肢进行复位;或过度屈髋、屈膝、拔伸牵引内旋外展伸直伤肢复位;也可先行骨牵引快速复位，复位满意后按前述方法进行固定。

(三)皮肤牵引术

适应证及操作方法：对合并有全身性疾病，不宜施行侵入方式治疗固定的股骨颈骨折。若无移位则可行皮肤牵引并丁字鞋保持下肢外展足部中立位牵引固定。

(四)较小儿童选用细克氏针固定骨折，较大儿童可用空心螺钉固定。

二、手术治疗

(一)空心加压螺钉内固定

1、适应证：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。

2、操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。

(二)滑移式钉板内固定

1、适应证：股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。操作方法：取髋外侧切口，加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置入，

侧方钢板螺钉应在3枚以上，为防止股骨颈骨折旋转畸形，可附加1枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。

(三)内固定并植骨术

1、适应证：陈旧性股骨颈骨折不愈合、或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。

2、操作方法：可先行股骨髁上牵引，待骨折端牵开后，行手法复位空心加压螺钉经皮内固定(亦可手术时再行复位内固定)，再视病情行带旋髂深动脉蒂、缝匠肌蒂的髂骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。

(四)截骨术

1、适应证：陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合，可采用截骨术以改善功能。

2、操作方法：股骨转子间内移截骨术(麦氏)、孟氏截骨术、股骨转子下外展截骨术、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证，权衡考虑。

(五)人工髋关节置换术

1、适应证：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤、骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等均可行人工髋关节置换术。

2、操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术入路可采用髋部前外侧入路(S-P入路)、外侧入路、后外侧入路等，根据手术入路不同采用相应的体位。对老年患者应时刻把保护生命放在第一位，要细心观察防治合并症及并发症。

三、药物治疗

(一)中药治疗

按伤科三期辨证用药。早期瘀肿，疼痛较剧，宜活血化瘀，消肿止痛，用桃红四物汤加减;中期痛减肿消，宜通经活络，活血养血，用活血灵汤或舒筋活血汤;后期宜补肝肾，壮筋骨，用三七接骨丸。局部及远端肢体虚肿宜益气通络活血，用加味益气丸，肌肉消瘦发硬，功能障碍者，宜养血通络利关节，用养血止痛丸。

(二)西药治疗

如手术治疗，术前半小时预防性应用抗菌药物，一般三天。合并其他内科疾病应给予对症药物治疗。

四、康复治疗

功能锻炼(主动、被动)

(一)复位固定后即行股四头肌舒缩及膝踝关节的功能活动。

(二)1周后扶双拐下床不负重活动，注意保持外展位。GardenⅢ、Ⅳ型骨折骨折可适当延缓下床活动时间。8周后可扶双拐轻负重活动，半年后视病情扶单拐轻负重行走，1年后弃拐进行功能锻炼，并注意定期复查。

(三)股骨颈骨折治疗的主要问题是防止骨折不愈合及股骨头缺血性坏死，所以中后期的药物治疗及定期复查尤为重要。要嘱咐病人不侧卧、不盘腿、不内收伤肢。一旦出现股骨头缺血性坏死征象，即应延缓负重及活动时间。