治疗Ⅲ期肛裂的最佳术式——倒V皮瓣移位缝合术

Ⅲ期肛裂是导致肛门疼痛常见的原因之一，其发病率十分高，以手术治疗为主。目前有许多治疗Ⅲ期肛裂的手术方法，但均有复发、不尽人意。我科采用哨兵痔修剪倒V皮瓣移位缝合术治疗Ⅲ期肛裂，取得满意疗效。此方法具有皮瓣移位缝合后张力小，病程短，治愈率高，并发症少，复发率低的优点。根据临床观察，我们认为倒V皮瓣移位缝合术是治疗Ⅲ期肛裂的最佳术式。现报告如下。

1、资料与方法

1、1 一般资料 230例按就诊先后顺序随机分为两组，治疗组100例，男40例，女60例，年龄25―68岁，平均37、5岁。病程2一10年。对照组130例，男57例，女83例，年龄18―73岁，均35岁。病程2―15年。两组患者年龄、性别、病程、病情等比较差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。

1、2 诊断标准：参照中华中医药学会肛肠分会于2002 年11月在厦门通过的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》[1] 中肛裂的诊断标准：I 期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。II期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。 III期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。

1、3 术前准备：术前3d常规服用庆大霉素、甲硝唑、肠道消毒，术区备皮，术前夜始进半流质饮食，温盐水500 rnl清洁灌肠，术晨禁饮食。

1、4手术方法：手术取右侧卧位，常规消毒铺巾，硬腰连合麻醉下，碘伏消毒肛周皮肤及肛管直肠下段，扩肛至可容3。4指。充分暴露肛裂部位，治疗组：从齿线处沿肛裂溃疡面边缘锐性切除肛裂溃疡面至哨兵痔内缘。在切口下方切断部分内括约肌。切除哨兵痔近心面，c剪哨兵痔远心面皮瓣呈倒V形，尖端向上，皮瓣大小根据肛裂溃疡面大小而定。适当游离倒V形皮瓣下组织以减少皮瓣张力，注意保留皮瓣与基底组织的血供，平齿线横形切除肥大的肛乳头，000可吸收线全层将倒V形皮瓣尖端缝合于齿线切口处，皮瓣两边分别与肛裂切口两边间断结节缝合，最终使缝合伤口呈“^”形。如皮瓣缝合后张力大，在皮瓣外缘作一弧形减压切口，深达真皮层，长度与“^”皮瓣两脚相当。对照组：侧位内括约肌挑出切断术：在肛门右侧距肛缘外1.5cm处作一长0.5～1.0cm的放射状切口，深达皮下，术者将左手食指伸入肛管内做引导，用弯止血钳从切口沿肛管皮下分离至齿线，然后退出止血钳至内括约肌肌间沟位置，再从内括约肌下缘外侧向齿线方向分离，伸人肛管内在食指导引下顶起内括约肌下部从切口挑出并切断，切口缝合。同时切除肥大肛乳头、栉膜带、哨兵痔，丝线结扎内口。梭形修整外口。术毕均痔疮宁栓1枚、太宁栓1枚纳肛;凡士林油纱条填塞引流，塔形纱布及宽胶布加压固定。术后流质饮食3d，控制排便48h，便后清洗换药，避免使用手纸。给予适量抗生素以预防感染，术后5-7d拆除伤口缝线。

1、5 疗效判定标准：按国家中医药管理局批准的《中华人民共和国中医药行业标准・中医肛肠科病证诊断疗效标准》r[2]肛裂疗效标准，结合临床制订疗效评定标准：痊愈：创面愈合率100％，创面完全上皮化，疤痕坚实;显效：75％≤ 创面愈合率100％ ，创面肉芽组织新鲜，颜色鲜红;有效：：25％≤ 创面愈合率75％，创面肉芽组织较新鲜 ，色红;无效：创面愈合率25％ ，创面肉芽组织色 暗，生长很少，无明显缩小趋势。治愈+显效=总有效。

1、6 统计学处理两组疗效比较采用秩和检验，以P0 span=.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组疗效比较后进行疗效评定，结果表明治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义。见表1。

l 两组间结果及疗效比较                

例数 治愈 显效 无效 总有效率 创面愈合时间

1、 组别 /例 /例 /例 /例 (％) (±s,d)

治疗 100 90 9 1 99 8、5 ± 1、3

对照 130 97 20 13 90 15、5 ± 5、4

与对照组比较，P span= 0、05

治疗组一例伤口裂开、长期不愈合，后经结肠镜检查确诊Crohn病。口服美沙拉嗪后好转。

3、讨论

3、1肛裂为一缺血性溃疡，是因内括约肌痉挛诱发肛管血供严重不足所致[3]。临床实验证实：括约肌高张力可诱发肛管皮肤缺血，因缺血而导致肛裂形成;如果降低括约肌张力，恢复肛管皮肤血供，则肛裂即愈合。因此解除括约肌痉挛，成为近代治疗肛裂的主要原则。通常采用内括约肌切断术或扩肛术。 内括约肌痉挛是肛裂的病因还是结果?几乎所有慢性肛裂均伴有内括约肌高张力和高肛压，Schouten(1996) [4]近期测定平均肛管最大静息压(MARP)，肛裂患者明显高于正常对照组(121.07±16.97;68.78士24.48 mmHg)。North―maun等1974年发现肛裂患者在直肠充胀时，内括约肌不是松弛，反而过分收缩。此种内括约肌的异常活动，有试验证明内括约痉挛并非继发于疼痛[5]，通常认为是肛裂慢性炎症刺激、内括约肌痉挛的结果。一切合理的有效疗法，都应尽力解除缺血――痉挛――更缺血这一恶性循环。

3、2 Ⅲ度肛裂，尤其是合并有哨兵痔、肛乳头肥大，治疗方法很多，主要是手术治疗。如;肉毒杆菌毒素注射术、“栉膜带”切除术、纵切横缝术、内括约肌挑出切断术等。临床应用最多是单纯侧位内括约肌挑出切断术，但有时内括约肌松解不彻底，部分患者需要二次手术;单纯纵切横缝术由于横缝切口中间部分移位较大，切口还要承受粪便挤压，常导致伤口裂开，造成手术失败;单纯肛裂溃疡面(“栉膜带”)局部切除，造成新创面并缝合，使其瘢痕化以解除患者痛苦，但对大多数肛裂患者，尤其是Ⅲ期肛裂患者，单纯切除肛裂溃疡面，患者还会因瘢痕挛缩而出现肛门狭窄致术后复发。翁天然等[6]指出，几乎所有的肛裂均存在不同程度的肛门缩窄。因此，解决肛门狭窄及改善肛管皮肤血供是治疗Ⅲ期肛裂的关键。倒V推进皮瓣移位缝合术中选用的皮瓣带有丰富血供，将其与切除了肛裂溃疡面的新鲜创面缝合后，皮瓣内所带舡缘外皮下血供充分改善了肛管原有缺血部位的血供，从而为肛裂缺损部位I期愈合创造了有力的条件;由于皮瓣覆盖于肛裂缺损部位，解决了因肛裂处瘢痕挛缩而造成肛管周径缩窄，同时避免了伤口炎症对内括肌的刺激，切断肛裂形成的恶性循环;再者，c剪哨兵痔远心面呈倒V形皮瓣的两个边缘是与肛裂处两边创缘缝合后张力小、易成活，术后瘢痕小，病人术后无异物感。

3、3美国结直肠外科医师协会(ASCRS)最新版肛裂临床指南(2004年)指出：推移皮瓣成形术是侧方内括约肌切开术(LIS)的替代治疗，结合作者临床观察、值得推广。