叶酸在脑血管疾病防治中的作用

心脑血管疾病是目前最主要的疾病负担之一。除传统危险因素外，同型半胱氨酸（以下简称Hcy）水平升高作为心脑血管疾病发生的重要独立危险因素，日益受到重视。与高Hcy密切相关的低叶酸血症以及补充叶酸预防心脑血管疾病的相关研究也正引起人们的关注。叶酸对人体的营养作用早在1948年即已得到证实，缺乏叶酸可引起巨幼细胞性贫血。既往补充叶酸多用于治疗营养性巨细胞性贫血和孕产妇预防胎儿神经管畸形。近年来叶酸在心脑血管疾病防治方面的作用日益引起人们的重视。

虽然目前的研究结果不能肯定叶酸在冠心病防治方面的作用，甚至部分研究提示可能有害，但叶酸在脑血管疾病防治方面的作用却越来越受到学界的认同。2005年发表的 “挪威维生素研究”（NORVIT）发现，包括叶酸在内的大剂量维生素B不能预防心肌梗死患者的心血管疾病，甚至可能使心血管病发生风险升高。但是NORVIT研究关注心血管病，对脑卒中关注不够。去年发表的HOPE2研究是在5522名55岁以上既往有冠心病、脑血管病、周围血管疾病或糖尿病人群中每天补充2.5mg叶酸，50mg维生素B6和1mg维生素B12与安慰剂对照的研究，平均随访5年。虽然没有证明上述复合B族维生素能够降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的联合终点，但是亚组分析可以降低脑卒中危险25％。

与HOPE2研究结果相同的是，我们参与完成的一项发表在今年《柳叶刀》杂志的荟萃分析也证实补充叶酸可有效降低人类脑卒中发生风险，在脑卒中一级预防中效果更明显。这一分析涉及1996 ~2006年国际医学界有关补充叶酸防治脑卒中疗效的8项大规模临床试验，囊括16841名研究对象。这些研究比较了叶酸联合其他B族维生素（B6和B12）或单独使用与安慰剂或普通生活方式干预对终点事件的影响。这些研究至少持续6个月，脑卒中作为其中一项终点事件。涉及国家主要为欧美发达国家，包括美国、加拿大、3个欧洲国家、澳大利亚、新西兰，还有一项在国内进行的研究。人群以中老年为主，男女都包括，男性略多。干预组叶酸用量在0.5－15mg/d。8项研究中有一项是在既往脑卒中人群中进行的、其他的则在冠心病、终末期肾脏病和食道非典型性增生的人群中进行。部分干预地区在食物中添加了叶酸。结果显示，补充叶酸（单用或与其他B组维生素合用），能使脑卒中发生风险降低18％（p=0.045）。亚组分析显示，食物中未添加叶酸人群，脑卒中风险下降25％（p=0.003）；既往无脑卒中者，脑卒中风险下降25％（p=0.003）；血清Hcy下降率≥20％者，脑卒中发生风险下降23％（p=0.012）。趋势分析还提示随着补充叶酸时间的延长和Hcy下降幅度的增大，脑卒中发生相对危险进一步下降。

事实上，补充叶酸是通过降低体内Hcy起作用的。中国营养学会2001年发布的“中国居民膳食营养素参考摄入量”中提出18岁以上成年人，包括50岁以上中老年人每日每人需要摄入叶酸0.4毫克，孕妇每日需0.6毫克。美国疾病控制中心已经建议：育龄的女性每天都应补充0.4毫克的叶酸，孕妇为0.8毫克。生过多胎或长期患溶血性贫血的妇女每日需额外增加0.2-0.4毫克的叶酸。美国FDA规定从1998年后，所有谷物面粉都必须强化叶酸，每100g面粉添加0.14毫克叶酸，加拿大也开始有类似的政策。据报道，北京居民平均每人每日叶酸摄入量为0.25~0.28毫克，因此国人一定成程度上存在叶酸摄入不足的情况。

上述研究结果给我国脑卒中防治工作以重要启示。目前我国高血压和脑卒中发病率均很高，且呈上升趋势，而高Hcy血症在我国也并不少见。尤其是我国北方人群高血压和脑卒中发病率高，叶酸水平低、Hcy水平高，补充叶酸对于脑卒中的预期预防效果应该好于西方国家。上述荟萃分析中唯一的一项针对我国人群的――“中国林县营养干预研究”也显示，补充一定剂量的叶酸2年后，该人群脑卒中发生风险降低37％。

因此尽管人们对于叶酸在冠心病防止方面的作用存在争议，但是越来越多的研究证明叶酸在脑血管病防治特别是一级预防方面起着重要的作用。相信随着科学研究的进展，将会有以脑血管病为主要终点的临床研究进一步检验叶酸在该病防治中的作用。