肝穿刺活体组织检查术

肝穿刺活体组织检查术(肝活检)，是采取肝组织标本的一种简易手段。

一、适应证和禁忌证

(一)适应证

1、肝功能异常或肝功能正常，但有明显症状体征者，可作肝穿刺以明确诊断。

2、原因不明的黄疸或门脉高压的鉴别诊断。

3、原因未明的肝肿大和某些血液系统疾病的诊断。

4、协助各型肝炎确定诊断，判断疗效及预后。

(二)禁忌证

1、全身情况衰竭。

2、严重贫血。

3、有出血倾向。

4、肝包虫病、肝血管瘤、肝外梗阻性黄疸、腹水等。

二、术前准备

1、仪表端庄，衣帽整齐。

2、操作前应了解患者的基本情况，向病人解释穿刺的目的、意义及注意事项，消除紧张心理取得病人的合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同意书上签字。

3、术前应检查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间，如有异常，应肌注维生素K110mg，每日一次，3d后复查，如仍不正常，不应强行穿刺。

4、穿刺前应测量血压、脉搏并进行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜肥厚，验血型，以备必要时输血。术前1h服地西泮10mg。

5、用物准备 无菌肝脏穿刺包、无菌橡皮手套、无菌纱布和胶布、消毒棉签、2％利多卡因注射液或1％普鲁卡因(需做皮试)、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治疗盘、多头腹带、小砂袋、标本瓶、无菌生理盐水、甲紫(龙胆紫)溶液等。

三、操作方法

1、病人取仰卧位，稍向左倾，身体右侧靠近床缘，背部右侧肋下垫一枕头，右臂屈置于头后。抽脓液时取坐位或半卧位。

2、穿刺部位　一般穿刺取右侧腋中线第8、9肋间、肝实音处穿刺。疑为肝癌者，宜选择较突出的结节处在超声定位下穿刺。

3、常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，并用2％利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。

4、备好快速穿刺套针(针长7.0cm、针径1.2cm或1.6cm)，套针内装有长约2～3cm钢针芯活塞，空气和水可通过，但可阻止吸进套针内之肝组织进入注射器。术者用橡皮管连接10ml注射器及肝穿刺针，检查各部是否衔接严密，确实不漏气时，吸无菌生理盐水3～5ml，排净注射器内的气体。

5、先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，再用肝穿针由刺孔沿肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5～ 1.0cm，然后将注射器内生理盐水注入0.5～1.0ml，以冲出针腔内可能存留的皮肤及皮下组织，以免针头堵塞。

6、抽吸针栓至注射器5～6ml刻度处，造成并保持针内负压，直至手术结束。同时嘱病人先深吸气，然后于深呼气末屏气片刻(术前应让病人练习)。在病人屏气开始时，将穿刺针与皮肤垂直，迅速刺入肝脏组织，并立即拔出，此动作一般在1s左右完成。绝对不能搅动穿刺针，穿刺深度一般4～6cm左右，总穿刺深度不超过6cm。

7、拔出肝穿针后立即以无菌纱布覆盖，按压穿刺部位5～10min，再用胶布固定，并置砂袋加压，缚紧腹带。

8、用生理盐水从套针内冲出取得的肝组织置于弯盘中，挑出注入标本瓶内固定。

9、穿刺完毕，安置好病人，清理用物，标本立即送检。

10、近年，在超声引导下穿刺活检效率高、质量好。针有两类：抽吸式活检针，一般选18G～21G针，在穿刺针头引导下将活检针刺入肝或肿块边缘稍停，抽提针栓造成负压后迅速将针刺入肝或肿块内2～3cm内，暂停1～2s，尔后旋转以离断组织芯，或边旋转边进针，最后出针;无负压切割针，目前常用弹射式组织“活检枪”，进针速度极快，17m/s，最大限度避免被切割组织的副损伤，不仅用于肝、亦适用于肺、肾等部位活检，这是我科目前使用的方法。

四、注意事项

进行穿刺或拔针，一定嘱病人暂停呼吸的情况下进行，以免针尖将肝表面划破致大出血。若穿刺不成功，穿刺针退至皮下，必要时更换穿刺方向，重复进行穿刺，但不宜超过三次。

1、严格遵守无菌操作规程，防止感染。

2、进行穿刺或拔针，一定嘱病人暂停呼吸的情况下进行，以免针尖将肝表面划破致大出血。若穿刺不成功，穿刺针退至皮下，必要时更换穿刺方向，重复进行穿刺，但不宜超过三次。

3、穿刺后密切观察病情，24h内绝对卧床休息，在4h内每隔15～30min测量血压、脉搏一次，如有脉搏增快细弱、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血现象，应紧急处理。

4、穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂;若发生气胸、胸膜性休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。

5、如疑为肝肿瘤，肿块位于腹部不适于活检者，可用细针穿刺吸引涂片进行细胞学检查。具体操作：

(1)穿刺部位皮肤消毒、麻醉，用6～8号针头或小号腰椎穿刺针接于20ml注射器上，刺入腹壁达肝包膜外，抽注射器芯造成负压并予保持。嘱病人吸气，在呼气后屏住呼吸动作，同时迅速将穿刺针刺入肝内1～2cm，随即拔出，将吸出的少许血液或肝组织液立即涂片，固定后镜检。

(2)局部敷以消毒纱布，用多头腹带束紧，小沙袋压迫0.5h，严密观察脉搏、血压6h。

(3)有条件者可行超声引导细针穿刺细胞学检查，选20～23G、长15～20cm细针，引导针用18G、长7cm。在无菌穿刺探头引导下将引导针沿探头引导槽刺入皮肤后，将穿刺针从引导针内刺入，在荧光屏上监视进入肿块内或预定刺入点，拔出针芯，接注射器抽成并保持负压状态下使针尖在病灶内小幅度前后移动3～4次，解除负压后拔针。