朗格罕氏组织细胞增多症的诊断与治疗

朗格罕氏组织细胞增多症（Langerhan's cell histiocytosis, LCH） 是一种临床比较罕见和具有表现多样性的疾病，在诊断与治疗上往往令临床医师感到困惑。由于该病的罕见性而目前尚无确切的流行病学研究资料。

一、朗格罕氏组织细胞增多症病因与病理

LCH迄今病因未明，属于异常的朗格罕氏细胞增生还是正常的朗格罕氏细胞的病理积聚尚不明确，免疫失调是促使这一疾病发生的重要因素，目前LCH并没有划归为肿瘤性疾病，而视为继发于免疫失调的增殖性疾病。尽管多数LCH并非恶性疾病，但诊断和治疗此病的责任往往落到临床肿瘤学家身上。

现代病理学研究显示LCH的组织病理以网状内皮细胞增生为特点的一组疾病，其组织病理学具有相似特点，即受侵组织部位出现大量的朗格罕氏细胞及其前体细胞的增生、浸润和堆积。镜下可见朗格罕氏细胞，细胞特点为胞核内陷、核质比例较低。LCH病灶大体上观察成肉芽肿样，病变以组织细胞浸润或组织细胞和嗜酸性细胞浸润为主，嗜酸性细胞浸润在溶骨性病灶中较常见。现已明确LCH中的朗格罕氏细胞既能产生多种细胞因子、由能对多种细胞因子作出反应；细胞间相互作用和免疫失调可能是产生LCH的病理基础。分子生物学研究显示LCH中的朗格罕氏细胞高表达淋巴细胞功能抗原-3和白细胞粘附分子-1，而正常上皮中朗格罕氏细胞并无表达，提示病理朗格罕氏细胞与正常朗格罕氏细胞并非一致。

二、朗格罕氏组织细胞增多症临床表现与诊断

LCH好发于儿童与青少年，但也不乏成人病例报告，发病年龄1——40岁，平均9岁左右。LCH临床症状呈现多样性，从轻微的不适与刺痒、到特异性的溶骨病灶均可见；其他临床表现包括慢性中耳炎、尿崩症、发热、体重下降、疼痛、肿块、肝脾和淋巴结肿大等。溶骨性破坏是LCH最典型的临床表现，最多见侵犯的骨骼是颅骨、长骨和肋骨；如病变侵及耳部或口腔颌面部则局部症状为主要表现，颌骨受侵时表现为牙齿松动和牙龈肿胀；病变侵及耳部患者多有头痛、头晕、平衡功能障碍和尿崩症表现。部分病例会出现淋巴结肿大。广泛播散病例易侵犯骨骼、皮肤、淋巴结、胸腺、肝、脾、肺、骨髓和中枢神经等多种组织和器官。成人肺受侵往往为单发病灶、预后较好。LCH亚型分三类包括：单发或多发骨破坏的LCH称为骨嗜酸性肉芽肿，骨破坏伴骨外软组织受侵（垂体受侵和突眼症）的局部播散型（称Hand- Schiiller- Christian 综合征） 以及多脏器、多系统（如肝、脾、肺、骨髓）受累伴有明显全身症状的广泛播散型（称Letter-Siwe 综合征）。

LCH发病率低，临床罕见，症状表现多样性，易误诊，首次确诊率较低。LCH确诊仍需要 （手术或活检） 获取组织学病理标本、在电子显微镜下找到LCH特异性的Birback颗粒或病灶细胞呈现CD1a阳性反应。LCH临床上根据受侵犯程度可将其分为两类：单系统疾病类和多系统疾病类。多系统疾病类又分为低危组（多器官系统受侵但不影响造血系统、肝脾、肺）和高危组（多器官系统受侵包括造血系统、肝脾、肺）。LCH病例中骨嗜酸性肉芽肿病例远多用于Hand- Schiiller- Christian 综合征与Letter-Siwe 综合征病例，发生率约为后两者之和的2倍。

三、朗格罕氏组织细胞增多症的治疗

合理的治疗应基于LCH各亚型的正确认识和诊断，LCH包含几种亚型，单凭临床经验难以确诊其具体亚型的，但准确区分各亚型是至关重要的，不同亚型治疗方法不同。LCH的治疗原则：目前尚无针对LCH特异可靠的治疗方法，对于能最终自发消退的LCH病灶，治疗方法的选择应首先考虑能阻止病变发展而不对正常组织造成不可逆损伤为主，不必要求完全根除所以病变，尤其在儿童病例治疗时。目前对轻症LCH的治疗较为保守，当需要治疗时，往往以长春花碱或VP-16单药治疗加或不加激素，或采用低剂量局部放疗。病变局限于某个区域的局限性病灶患者采用放疗或手术，必要时低剂量激素治疗；病变多发、累及范围广泛的患者需要全身药物治疗加局部放疗可以延缓病情发展。

具体治疗选择应根据临床分型和分级而定，治疗参考方案有：

⑴局限性单系统病灶（皮肤、骨或淋巴结），可选择随访观察、局部类固醇激素治疗、局部手术切除、局部低剂量放疗（5-10 GY）；

⑵多发单系统病灶，可以选择局部手术切除、局部低剂量放疗（5-10 GY）、长春花碱（VBL）或VP-16单药加泼尼松方案治疗24周；

⑶多系统病变，可选择长春花碱（VBL）+泼尼松方案加或不加甲氨碟呤（MTX）、总治疗时间为1年；

⑷其他治疗，包括核甘抑制剂（2-氯脱氧腺苷）、CD1a单克隆抗体、造血干细胞移植治疗及中枢受侵的维甲酸/松果体素治疗；

⑸支持对症治疗与中医中药治疗。

四、朗格罕氏组织细胞增多症的预后

LCH的预后多种多样，大多数病例可经历一个自愈过程，无重要器官受累的LCH病例预后良好、没有生命影响。就诊时年龄与内脏器官受侵是重要的预后影响因素。广泛播散的LCH和多器官受侵的LCH预后差，就诊时内脏器官受侵如肝、肺、骨髓侵犯伴器官功能障碍患者预后差，尤其肝脏受累预后最差。