1973年，Madisom首先报道在临床上试用脾动脉栓塞治疗门脉高压症伴脾功能亢进，得到脾脏缩小及外周血细胞迅速改善的结果。1980年Spigos等应用部分性脾动脉栓塞法（partial splenic embolization PSE），明显减少了全脾栓塞所引起的并发症。1985年Jonasson等报道用明胶海绵粒作部分性脾动脉栓塞治疗脾功能亢进，长期（1~8年）随访结果表明相当安全有效且很少严重并发症。
部分性脾动脉栓塞已被国内外广泛应用于脾功能亢进的治疗，成为外科脾切除术的替代疗法，具有较低的并发症发生率和死亡率。东湖医院放射科与临床科室合作，相继成功开展了3例肝硬化合并脾亢患者介入治疗技术，临床达到相当满意的效果。为提高人们对脾亢介入治疗的认识，结合文献拟就与临床相关问题作进一步探讨。
一、肝硬化脾亢的发生原因、PSE治疗脾亢的解剖学基础及机理
1、肝硬化脾亢的发生原因：
脾血回流淤滞和脾动脉血流增加是肝硬化门静脉高压时脾大和脾亢发生的主要原因。门静脉高压症是脾亢发生的始动因素，可导致脾静脉血流阻力增加，使脾脏被动淤血肿大。由于递质分泌作用，脾动脉血流增加，导致脾动脉主动充血，使脾脏淤血肿大得以保持和发展。其结果是大量的血液淤滞在肿大的脾脏内，在功能活跃的巨噬细胞系统作用下，血细胞大量破坏。肝硬化脾亢可引起一系列的临床后果，患者常因免疫功能低下、凝血功能障碍而易发生感染、出血，甚至肝功能衰竭，同时因脾静脉血回流量增加导致门静脉压力进一步升高，增加食管静脉曲张破裂出血的可能性。
2、PSE治疗脾亢的解剖学基础：
脾动脉节段性分布特征为PSE术提供了解剖学基础。脾动脉自腹腔动脉干发出后，在脾门附近分出第一级终末支，即脾叶动脉（多为2支），每支脾叶动脉再分出1~3条脾段动脉（二级分支），脾段动脉还可分出亚段动脉（三级分支，为9~21支，平均16支）。部分病例在脾叶动脉分出前分出脾极动脉，构成极段支。每支脾叶、段、亚段间血管吻合极少，程之为少血管区。上述特征为PSE术提供了解剖学依据，即当结扎或栓塞某叶支或段支后，相应区域的脾脏组织就会发生缺血梗死。
但近年来，普遍认为尽管脾动脉有较清晰的分叶和分段，但脾内动脉吻合并非少见。文献报道脾动脉分支在脾外吻合（叶支间吻合）为6.6％~15.3％，脾内吻合（脾内叶间吻合和段间吻合）为15.3％~43.3％。另有文献报道发生在叶或段间吻合占52％。
脾动脉吻合支的存在是否对PSE疗效产生影响，关键在于栓塞材料的选用及所栓塞的脾动脉节段。临床多采用较细的颗粒性栓塞剂作为PSE的栓塞材料，对脾动脉末梢进行栓塞，使栓塞水平达到吻合支以远，甚至脾窦水平，减少因吻合支供血导致脾亢复发的可能性。PSE术后病理改变表现为早期脾脏呈现多灶性楔状缺血区，一周后发生凝固坏坏死及点状出血，2~3周后坏死区内肉芽组织形成，继之出现纤维化，脾体积缩小，外周的纤维瘢痕似盔甲般限制脾组织再生。
3、PSE治疗脾亢的机理：
PSE是通过阻断部分脾动脉血流，减少脾内血流量，使脾实质发生梗死，减少血细胞破坏的场所而达到治疗的目的。许多研究还证明了PSE术后血小板升高的免疫机制，术后血小板抗体分泌明显减少，血小板生存时间延长。当栓塞程度超过60％时，还可有效降低门静脉压力，从而减少脾亢复发的始动因素及食管破裂出血的危险。另外还有多项研究证明，PSE术后肝功能好转可能与肠系膜上静脉血液回流量增加及脾脏对肝纤维化的调节作用有关。PSE与外科脾切除术比较，因其创伤性小、并发症低，适应症广泛，同时又保留了脾脏的免疫功能现已广泛应用到肝硬化脾亢的治疗中。
二、脾功能亢进栓塞的适应症和禁忌症（包括肝硬化以外脾功能亢进的治疗）
1、适应症：
各种原因之脾肿大合并脾亢具外科手术指征者，均适用于介入治疗。
（1）门静脉高压症或其它原因引起的脾功能亢进；
（2）门静脉高压合并食管静脉破裂出血；
（3）自体免疫性血小板减少性紫癜，通过内科治疗无明显改善者；
（4）地中海贫血、遗传性球形或椭圆形红细胞增多症；
（5）脾动脉瘤和血管畸形；
（6）脾外伤破裂出血或包膜下血肿；
（7）高雪氏病引起肝脾肿大者；
（8）肾移植术前和肝癌介入治疗时的白细胞减少症；
（9）骨髓异常增殖症并血小板减少；
（10）脾、门静脉血栓形成或海绵样变并发脾功能亢进和脾肿大。
2、禁忌症：
（1）全身极度衰竭、严重感染、发热应视为绝对禁忌症；
（2）明显出血倾向、凝血功能障碍应视为相对禁忌症；
（3）脾动脉选择性插管失败，不可在腹腔动脉干注入栓塞剂；
（4）不适于动脉造影者亦不适于脾栓塞术。
三、脾动脉栓塞的方式及栓塞程度
1、脾动脉栓塞的方式有以下几种：
（1） 脾动脉主干栓塞：常用1~3个较大的不锈钢弹簧圈或可脱离球囊，放置于脾动脉主干，相当于脾动脉结扎术，适用于脾动脉瘤、外伤性脾破裂等，也可作为临时性降低门静脉高压之措施以使食管静脉曲张停止出血，一般不造成较大脾梗死。
（2）全脾栓塞：脾组织梗死量达90％以上。由于栓塞后患者反应严重，脾脓肿发生率高，且不符合保留部分脾功能之目的，故此种方法一般并不常采用，可用于脾恶性肿瘤的治疗。
（3）部分性脾栓塞（PSE）：脾组织梗死率在90％以下。栓子的注入常采用两种方法：
低压流控法：于脾动脉主干注入栓塞剂，栓子顺血流随机均匀阻塞相应口径之脾动脉分支。对于脾栓塞量的大小，由于缺乏精确的计算方法，术中即时正确判断栓塞的范围仍是临床上的一个难题。
超选择性脾下极动脉栓塞法：该法为国内学者首先尝试，目的是为避免脾上极动脉栓塞后出现左侧胸痛、呼吸受限而致左下肺炎、肺不张等并发症的发生，栓塞量也较易控制，但超选择插管有一定难度，且栓塞后能否像低压流控法那样较均匀地栓塞外周组织，形成盔甲纤维组织包裹，抑制脾脏的再度增大尚不明了。
2、PSE栓塞量的选择
一般认为以40％~70％为宜，栓塞量过少达不到治疗效果，过多则并发症亦随之增加，如巨脾患者，栓塞50％~60％即可出现严重术后反应及并发症，所以应采取少量多次栓塞方法，首次栓塞20％~40％，术后2~3个月再次栓塞20％~30％，必要时再行第三次栓塞；对门静脉高压脾亢患者，以增加红细胞及血小板为目的者栓塞量应偏小，以减少脾静脉回流量、缓解门静脉高压者宜偏大。总的来说，栓塞量的大小应根据患者具体情况灵活掌握。
