泌尿系结石的治疗

泌尿系统结石是一种病理状态，称“尿石症”，而不称“病”。广义的尿石症包括肾、输尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、尿道及包皮结石，是泌尿外科常见和多发病症。当结石在尿路嵌顿或移动时诱发的剧烈肾绞痛是泌尿科常见急症之一，体检中也经常见到无症状尿路结石。体外冲击波治疗尿路结石(肾、输尿管结石，其他结石不选择)因其具有非侵入性、痛苦小、安全高效、不需麻醉、可在门诊治疗等优点易被患者接受而广泛应用。如何正确利用冲击波这一现代技术实现满意的治疗效果，是医患双方共同重视的问题。

治疗前：

“3”是指三个确定。

确定一：

“确定结石影像存在”。

有三种方法：

　1、超声，作为尿路结石的常规筛选手段，优点：无创、与结石性质无关，只要结石处于均质界面环境即“声窗”均能被确定，缺点：输尿管中段结石，因受肠气干扰不易发现，另外与操作者的经验、技术、技巧、信心有关。

2、X线，优点：对泌尿系全程均能显示，缺点：结石具备钙含量高，能阻挡X线这一条件，否则结石不能检出，被医学称为“阴性结石”

　3、超声、X线均不能确诊时，通过典型的肾绞痛症状、尿常规见正常形态红细胞、甚至有超声提示尿路梗阻的间接征象同样可以确诊。

确定二：

“确定结石影像在尿路”。超声具有检出即确定的优点。X线则需要通过分析结石影象是否位于尿路来确定，需与组织钙化、静脉石等鉴别。确定的金标准是静脉尿路造影，能直接显示结石影是否位于尿路内，同时帮助了解两肾功能。

确定三：

“确定碎石效果”包括结石能否击碎，击碎后能否完全排出。体外冲击波治疗尿路结石尽管有许多优点，也仅作为方法之一，并非适用所有结石的治疗。对于性能良好的碎石机，对具备碎石条件的结石一般都能击碎，其程度如何与结石大小、部位、成分、晶体结构、及在尿路停留时间有关。最适宜体外冲击波碎石的条件：直径≤2.0cm或总面积≤3cm2的单个肾盂结石;纵径≤1.5cm的输尿管结石。体重130Kg的患者因过度肥胖，结石不能落在碎石机反射体的第二焦点为限制条件。直径≤0.4cm的结石80％可自行排出，暂不选择。对于较大结石一部分可通过增加辅助条件后，再进行体外冲击波治疗。另一部分则依据患者就诊医院条件、医生技术，患者经济状况及对该症知识的了解选择经皮肾镜、输尿管镜取石，或腔镜下激光、超声、气压弹道碎石。关于碎石后结石颗粒能否完全排净，主要取决于结石被粉碎的程度、结石所处部位的解剖几何结构、及生理状态，有无尿路狭窄、闭塞、憩室，既往手术、碎石、感染史，有无炎症包裹、息肉形成。

“2”是指两片药：

确定碎石后，前一天晚服果导片2粒，以减少次日碎石时肠气的干扰。必要时当日灌肠。这种必要的准备往往不被重视，而造成碎石效果不理想。

“1”是指照一张腹部X线片：

有两个意义；其一，让操作人员清楚结石的基本情况，缩短定位时间，最大程度减少X线伤害，严禁在碎石机上检查治疗依次进行。其二，小结石在尿路是移动的，甚至被排出，碎前一张片是治疗的依据。

治疗中有技巧：

碎石体位，以舒适并满意定位为原则。

经膀胱镜逆行输尿管插管协助碎石：预防直径2.0cm的结石碎石后在输尿管形成石街造成尿路梗阻。对于有尿路梗阻、积水者，碎石前植入输尿管支架管有利改善肾功能、促进结石排出，对于阴性结石可协助定位。

静脉尿路造影(IVU)，帮助定位、判断肾功能，分析排石率。

重视操作技巧，实现事半功倍的效果，冲击波碎石如同我们日常生活中打碎一块砖，实施之前先对砖进行整体观察、分析，然后确定打碎方式，冲击波碎石同样需观察、了解结石大小、部位、形状、硬度、周围环境，从而确定冲击力量、方式、顺序。对于单发结石：先打邻水侧或远侧(邻水侧易碎是因为冲击波的空化作用，远侧相对尿路的远侧优先排出);多发结石：先易后难、先小后大、先继发后原发。双侧者解除梗阻及/或恢复功能在先；同侧多发者，先输尿管后肾盂、肾盏，或先肾盂后肾盏。

治疗后：

饮水、活动与服药、复发结石勿弃掉。通过多饮水来增加尿量，促进结石排出，是符合生理的最佳排石方法，尿呈股状被间断、规律输送，在冲刷尿路的同时排出结石，对预防尿路感染也起到重要作用，没有足够的尿量，结石就不可能排出，同时通过饮水增加尿量降低成石成分的尿浓度，是预防结石复发的主要方法。

碎石后增加体育活动诱发结石移位，促进结石进入下级尿路以利排出。但肾下盏结石相反，需膝胸位并拍打肾区，以利结石随肾盏尿流出道方向移动。

碎石后在结石排出过程中多数伴有程度不同的疼痛，恰当止痛不仅减轻患者痛苦，局部消肿也有利于排石。目前公认的药物是非甾体消炎药，并非麻醉止痛药。针对输尿管全程有多处狭窄，结石多在此嵌顿，并诱发输尿管痉挛不利于排石，应用输尿管扩张剂是十分必要的，可以缩短排石时间，过去应用的药物种类如阿托品、654-2等，这种药物对正常输尿管的蠕动也产生抑制，因此，目前研究证实a受体阻滞剂为首选，如奈派地尔、哈乐。

对于复发结石一定作好收集工作，通过对结石成分分析，从根本上预防结石复发，碎石治疗是治标，预防结石复发才是根本。