颈动脉斑块需用他汀治疗吗?

近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。存在颈动脉斑块者需要应用他汀治疗吗?这是临床上经常被患者问到的问题。这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平综合考虑。

若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄(狭窄≥50％)，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同(均属于动脉粥样硬化性心血管疾病)，应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。

若颈动脉斑块未导致明显狭窄(狭窄程度50％)，则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素。

可有以下几种情况：

1、已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;

2、无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下;

3、患有糖尿病，且LDL-C2.6mmol/L，需要接受他汀治疗,抗血小板治疗。

抗血栓治疗

1、术后不推荐常规使用华法林，除非患者有其他长期抗栓治疗指症(如心房颤动、静脉血栓栓塞、置入人工机械瓣膜)。

2、术后早期不推荐常规使用其他抗栓药物(达比加群、阿哌沙班、利伐沙班)，除非更多数据症实其安全性。

血脂管理

1、除非有禁忌症，所有CABG患者都应在术前和术后早期即恢复使用他汀治疗。

2、所有75岁以下患者均应在术后使用高强度他汀治疗(阿托伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg)。

3、对不耐受高强度他汀治疗或药物相互作用风险更高的患者(例如年龄75岁)，应使用中强度他汀治疗。

4、除非患者出现不良反应，否则CABG前后不应停用他汀。

β受体阻滞剂治疗

1、除非有禁忌症(例如心动过缓、严重气道反应性疾病)，所有患者须在围术期应用β受体阻滞剂(术前开始最为理想)，以预防术后心房颤动。

2、除非有禁忌症，有心肌梗死病史者应使用β受体阻滞剂。

3、除非有禁忌症，有左室功能不全者应使用β受体阻滞剂(比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛)。

4、术后降压治疗可考虑长期β受体阻滞剂治疗(无心肌梗死病史和左室功能不全)，但其他降压治疗或许更为有效、更易耐受。

高血压管理

1、除非有禁忌症，术后应尽快使用β受体阻滞剂，以预防术后心房颤动、尽早控制血压。

2、对于近期出现心肌梗死、左室功能障碍、糖尿病、慢性肾脏病的患者，术后应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。在确定起始用药时间和剂量时要慎重考虑肾功能。

3、术后降压治疗的目标应低于140/85mmHg，虽然缺乏在CABG人群中对最佳血压控制目标的评估。

4、如果使用β受体阻滞剂和ACEI之后，术后围手术期内仍无法达到目标血压，可加用钙拮抗剂或利尿剂。

5、对无心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在术后长期血压管理中应考虑除β受体阻滞剂之外的降压治疗。

6、对无心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性肾脏病的患者，不推荐术后早期常规使用ACEI，因为弊大于利，也可能导致不可预知的血压反应。

有心梗史和左室功能不全

1、除非有禁忌症，对所有射血分数(EF)降低(小于40％)，尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推荐使用β受体阻滞剂(比索洛尔、琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛)。

2、除非有禁忌症，对有左室功能不全(EF40％)的患者，推荐术后使用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB，患者不耐受ACEI时)。

3、除非有禁忌症，对出现左室功能不全(EF35％)、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级II~IV的患者，术后在β受体阻滞剂和ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂是合理的。

4、对有左室功能不全(EF35％)的患者，在术后未接受3个月有明确目标的药物治疗和确定有持续左室功能不全前，不推荐使用埋藏式心律转复除颤器(ICD)预防心脏性猝死。

糖尿病

对多数患者，术后糖化血红蛋白(HbA1c)水平控制到7％以下是合理的，以减少微血管和大血管并发症。

戒烟

1、戒烟非常重要，对住院和出院后仍然吸烟的CABG患者，应提供咨询服务，以改善短期和长期临床预后。

2、患者出院后，对病情稳定的CABG患者，在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰是合理的。

3、患者住院期间，可考虑在戒烟咨询服务基础上提供尼古丁替代治疗、安非他酮、伐尼克兰，但应谨慎考虑个人心理健康情况。

心理健康和认知下降

1、与初级医疗医生和心理健康专家合作，术后筛查抑郁症是合理的。

2、对术后合并临床抑郁症的患者，可进行认知行为疗法和联合治疗以减少抑郁情况。

肥胖与代谢综合症

1、应评估患者向心性体脂分布程度(测量腰围、臀围并计算腰臀比)，即使体质指数(BMI)正常。

2、对BMI高于35kg/m2的患者，如生活方式干预无法达到有效减重效果，应考虑减肥手术。

维生素和其他补充剂

1、特定维生素缺乏者可使用维生素补充剂，但有效性未完症实。

2、可考虑使用ω-3脂肪酸和抗氧化维生素补充剂，以预防术后心房颤动，但需更多临床研究支持常规使用抗氧化维生素。

接种

除非有禁忌症，应每年为CABG患者接种流感疫苗。

4、慢性肾病(III期或IV期)且LDL-C2.6mmol/L，需要接受他汀治疗.

5、存在高血压或其他危险因素、且LDL-C3.4mmol/L，建议应用他汀治疗将LDL-C降至3.4mmol/L。

以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。