ESC对STEMI抗栓治疗指南

1、阿司匹林：小剂量更获益

阿司匹林在STEMI患者中的益处已在无数临床试验中得到证明，因此指南建议STEMI患者终生服用。既往指南均建议阿司匹林服用剂量为300-325mg/天。但根据近期的大型随机对照临床试验CURRENT/OASIS7研究的结果，大剂量阿司匹林（300-325mg/天）与小剂量阿司匹林（75-100mg/天）相比并不能额外降低缺血终点的发生率，反而增加了消化道出血的风险。因此，对于普通STEMI人群，新指南中建议阿司匹林小剂量（70-100mg）长期服用。对于伴糖尿病的STEMI患者，有研究显示需要更大的剂量和更频繁地用药以达到血小板的充分抑制，但目前相关证据并不充分。对阿司匹林不耐受的患者则建议服用氯吡咯雷（75mg/天）长期服用。

2、双联抗血小板治疗：并非越长越好

阿司匹林联合ADP受体阻断剂（包括氯吡咯雷、普拉格雷或替卡格雷）的双联抗血小板治疗是所有STEMI患者抗栓治疗的基石，不管是接受急诊PCI、溶栓治疗、还是未接受任何再灌注治疗。既往指南中，置入支架的患者建议双联抗血小板治疗持续12个月，而未行PCI的患者则建议9-12个月。对于双联抗血小板治疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。

鉴于组织学和血管镜资料显示部分患者内皮修复可能会延迟至12个月以上，有学者建议双联抗血小板治疗应延长至2年甚至更长，然而目前该建议并无充分的证据支持。近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个月或12个月以上与相对短期的治疗相比，并不能使患者进一步降低缺血事件和支架血栓的风险。然而，这些研究均样本量偏小，不足以得出确切性结论。目前正在进行的几项大样本临床试验，包括DAPT（Dual Antiplatelet Therapy）研究，将会对这一热点问题进行回答。鉴于目前证据的缺乏，新指南仍建议STEMI患者双联抗血小板治疗应维持9-12个月，对于置入BMS的患者，双联治疗至少1个月，而置入DES的患者，则至少6个月。所有的患者均应充分了解双联抗血小板治疗的重要性，以避免提前停药。

3、STEMI伴心房颤动：抗栓方案仍有待明确

指南建议，对于STEMI伴心房颤动的患者，应结合CHADS2-VASc评分系统选择抗栓治疗方案。CHADS2-VASc评分系统根据患者是否伴发心力衰竭（C）、高血压病（H）、年龄大于75岁（A，2分）、糖尿病（D）、脑卒中（S，2分）、血管疾病（V）、年龄65-74岁（A）、女性（Sc）进行评分，如≥2分，则建议双联抗血小板治疗基础上加用华法令“三联抗栓治疗”。然而这一建议并无确切的循证医学证据。目前相关研究大多为小样本的观察性研究。

近期进行的一项荟萃分析显示，冠心病伴心房颤动患者的三联抗血小板治疗虽然可降低缺血事件，但同时增加出血的风险。尽管在不少专家共识中都对此类患者的抗栓治疗方案提出了各种计算方法，但均缺乏充足的证据支持。指南建议，对于具有抗凝治疗指证的STEMI患者，可考虑选择BMS，以减少三联抗栓治疗的持续时间，但应结合患者发生再狭窄的风险进行综合评估。

4、PPI与氯吡咯雷的相互作用：证据不足

消化道出血是双联抗血小板治疗的主要并发症之一。对于出血风险高的患者，如有消化道出血或胃溃疡史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和非甾体类消炎药物等，质子泵抑制剂（PPI）是保护胃粘膜防止消化道出血的重要治疗方案。但是，氯吡格雷为药物前体，本身不具抗血小板活性，必须在体内需通过细胞色素P450（CYP）系统代谢成活性成分。

几项实验室研究和回顾性研究显示，部分也通过P450代谢途径的PPI可能和氯吡格雷存在相互作用，从而影响氯吡咯雷的疗效。美国FDA在2009年多次就氯吡格雷与PPI的联合应用提出了黑框警告（boxed warning）建议避免在应用氯吡格雷的同时联用PPI奥美拉唑和艾美拉唑（esomeprazole），因为两种药物都通过P450代谢途径，因此会对氯吡格雷的代谢带来影响，从而影响氯吡格雷的疗效。但由于证据不足，FDA未对奥美拉唑和艾美拉唑以外的PPI提出明确建议。但PPI与氯吡咯雷的相互作用并未得到前瞻随机对照临床试验的证实（包括COGENT研究）。

鉴于此，新指南认为该相互作用证据不足，并且PPI和氯吡咯雷以外的ADP受体阻断剂，包括普拉格雷和替卡格雷，均未发现存在相互作用。因此，对于消化道出血的顾虑远高于对药物相互作用的担忧。

5、Xa因子拮抗剂：初露峥嵘

近期ATLAS ACS 2CTIMI51试验的结果显示，在阿司匹林和氯吡咯雷的基础上加用小剂量利伐沙班（rivaroxaban。2.5mg，每日两次）可显着降低急性冠脉综合征（ACS）患者的心源性死亡、全因死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率，并且支架血栓的风险降低了1/3。但同时，利伐沙班使非CABG相关的出血和颅内出血的风险增加了3倍。

而大剂量利伐沙班（5mg，每日两次）并未获得与小剂量相同的益处，且进一步增加了出血的风险。试验并未对利伐沙班和普拉格雷或替卡格雷的联用进行验证，但可以推测出血的风险将会更高。研究提示，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上家用小剂量利伐沙班。然而，其他的Xa因子拮抗剂，包括阿派沙班（apixaban）、达比加群（dabigatran）和darexaban等，均未在临床试验中显示出同样的益处。因此，在STEMI的二级预防中，双联抗血小板基础上加用Xa因子拮抗剂的益处仍有待进一步研究。