由于传统腹股沟疝修补技术并发症多、复发率高等缺点，已逐渐被无张力修补技术取代成为成年人腹股沟疝修补的金标准[1]，Kugel技术是无张力疝修补唯一的后入路、腹膜前加强腹膜囊修补技术，但由于操作较为复杂、创伤较大，笔者于2005年3月～2007年3月应用腹股沟入路的改良Kugel技术修补老年腹股沟疝36例，取得良好疗效，现报告如下：
临床资料
1.1一般资料
本组共36例，均为男性，年龄60岁～82岁，平均年龄67.2岁，腹股沟斜疝27例，直疝7例，“裤行疝”2例;参照中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组成人疝分型标准[2]：Ⅱ型18例，Ⅲ型16例，Ⅳ型2例;36例均不同程度伴有一种或以上老年性慢性支气管炎、前列腺增生症、冠心病、高血压、糖尿病等老年性疾病，有前列腺手术史者5例。全部病例均应用美国巴德公司生产的圆形改良Kugel补片。
1.2手术方法
全部病例均采用连续硬膜外腔阻滞麻醉，采用腹股沟内环向耻骨结节方向斜切口，根据腹壁厚度切口长约4cm～6cm，切口上端超过内环口约1cm左右，沿肌纤维方向切开腹外斜肌腱膜，不必切开外环，游离保护精索，完全显露腹股沟管后壁。
游离疝囊至高位，过大的疝囊横断，远端严密止血后开放、近端严密缝合;沿疝囊根部切开腹横筋膜，必要时沿腹股沟管方向扩大，于腹横筋膜下、腹膜前创建一个内达腹白线、内下达耻骨梳下方、外下达髂血管下方、外上超过内环口的腹膜前腔隙，严密止血后，放置改良圆形Kugel补片于游离的腹膜外腔隙，要求补片能够完整包裹游离的腹膜囊、完全覆盖腹股沟管区的耻骨肌孔区。
注意，游离应在腹壁下血管深面进行、注意保持腹膜囊的完整性，腹膜如有破损、应严密缝合、防止补片与内脏接触;补片定位带应与联合腱、腹股沟韧带固定，防止补片移位;修补腹横筋膜，应用附带的平片加强腹股沟管后壁，逐层缝合切口。关闭切口前，如发现有少量渗血者，放置细硅胶管引流，48小时内拔除。
结果
本组病例单侧手术时间平均为40min±5;术后6小时～8小时可下床活动，一周后恢复日常活动;本组病例无切口感染，均一期愈合，皮下浆液渗出2例，均自行吸收;无血肿、阴囊积液等并发症;术后随访6月～2年，无复发，无异物感或异物感轻微。
讨论
现代解剖学研究表明，腹股沟区域耻骨肌孔区薄弱和腹横筋膜破坏、缺损是腹股沟疝发生的根本原因，传统手术由于并发症多、复发率高，在成人疝修补中已逐渐被无张力修补术取代，开放性无张力疝修补后入路内脏囊加强术，由于可以完整加强腹股沟区耻骨肌孔薄弱区[3、4]，可以同时处理多发疝，预防腹股沟区再发疝，特别是腹壁薄弱的老年患者，由于导致腹腔高压的慢性支气管炎、前列腺肥大等伴发病较多，多发疝、再发疝的几率增加。
腹膜囊加强术起到了更好的预防和治疗作用，补片位置更深，术后异物感明显减轻，由于腹膜囊的静水压作用，使腹腔压力均匀分布于整个腹股沟区，使补片不易移位，修补绝对无张力、愈合牢靠，补片的弹力记忆环作用下使补片保持平铺状态，不发生卷曲，补片柔软多口的裙边使补片更好的适应各个位置，无需裁剪。
通过本组病例实践，笔者体会，应用改良圆形Kugel补片经腹股沟入路手术，具有以下优点：
(1)手术操作简便易行，由于切开腹股沟管后壁腹横筋膜后，几乎可以在直视下游离出腹膜后间隙，避免了传统Kugel术中分离的盲目性，克服了容易出血、损伤腹膜、分离困难等缺点。
(2)创伤更小，由于无需分离已经相对薄弱的腹壁肌肉，更好的保持了腹壁的完整性，使创伤减小到最低程度。
(3)修补更可靠，内脏囊加强后，应用附带的平片加强腹股沟管后壁，使修补更可靠，腹壁抗张性增高，减少了疝复发和再发的机会。
(4)疝囊的游离、还纳更简便，比较大的疝囊从内环上方游离、还纳有时比较困难，但经过腹股沟管游离还纳则变得简便、易行。
(5)补片植入方便、位置确切，改良的圆形补片相对椭圆形补片较小、更适合于中国人的体型。
(6)并发症减少，由于操作几乎在直视下进行，所以，腹膜损伤、腹壁下血管损伤、术后出血、残余疝囊积液等并发症很少见。
