新生儿败血症诊疗方案

一、诊断

　(一)易感因素：1、母亲的病史：母亲妊娠及产时的感染史(如泌尿道感染、绒毛膜羊膜炎等),母亲产道特殊细菌的定植,如Ｂ组溶血性链球菌(ＧＢＳ)、淋球菌等。2、产科因素：胎膜早破,产程延长,羊水混浊或发臭,分娩环境不清洁或接生时消毒不严,产前、产时侵入性检查等。3、胎儿或新生儿因素：多胎,宫内窘迫,早产儿、小于胎龄儿,长期动静脉置管,气管插管,外科手术,对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤乳房、挤痈疖等,新生儿皮肤感染如脓疱病、尿布性皮炎及脐部、肺部感染等也是常见病因。

(二)病原菌：我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为主,凝固酶阴性葡萄球菌(ＣＮＳ)主要见于早产儿,尤其是长期动静脉置管者;金黄色葡萄球菌主要见于皮肤化脓性感染;产前或产时感染以大肠埃希菌为主的革兰阴性(Ｇ-)菌较常见。气管插管机械通气患儿以Ｇ-菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、沙雷菌等多见。

(三)临床表现：1、全身表现：1)体温改变：可有发热或低体温。(2)少吃、少哭、少动、面色欠佳、四肢凉、体重不增或增长缓慢。(3)黄疸：有时是败血症的惟一表现,严重时可发展为胆红素脑病。(4)休克表现：四肢冰凉,伴花斑,股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长,血压降低,严重时可有弥漫性血管内凝血(ＤＩＣ)。2、各系统表现：1)皮肤、粘膜：硬肿症,皮下坏疽,脓疱疮,脐周或其他部位蜂窝织炎,甲床感染,皮肤烧灼伤,瘀斑、瘀点,口腔粘膜有挑割损伤。(2)消化系统：厌食、腹胀、呕吐、腹泻,严重时可出现中毒性肠麻痹或坏死性小肠结肠炎(ＮＥＣ),后期可出现肝脾肿大。(3)呼吸系统：气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停。(4)中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎。表现为嗜睡、激惹、惊厥、前囟张力及四肢肌张力增高等。(5)心血管系统：感染性心内膜炎、感染性休克。 血液系统：可合并血小板减少、出血倾向。(7)泌尿系统感染。 其他：骨关节化脓性炎症、骨髓炎及深部脓肿等。

(四)实验室检查：1、细菌学检查：1)细菌培养：尽量在应用抗生素前严格消毒下采血做血培养,疑为肠源性感染者应同时作厌氧菌培养,有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做Ｌ型细菌培养。怀疑产前感染者,生后1ｈ内取胃液及外耳道分泌物培养,或涂片革兰染色找多核细胞和胞内细菌。必要时可取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所有拔除的导管头均应送培养。(2)病原菌抗原及ＤＮＡ检测：用已知抗体测体液中未知的抗原,对ＧＢＳ和大肠杆菌Ｋ1抗原可采用对流免疫电泳,乳胶凝集试验及酶链免疫吸附试验(ＥＬＩＳＡ)等方法,对已使用抗生素者更有诊断价值;采用16ＳｒＲＮＡ基因的聚合酶链反应(ＰＣＲ)分型、ＤＮＡ探针等分子生物学技术,以协助早期诊断。2、非特异性检查：1)白细胞(ＷＢＣ)计数：出生12ｈ以后采血结果较为可靠。ＷＢＣ减少(5×10925×109/Ｌ;3ｄ者ＷＢＣ20×109/Ｌ)。(2)白细胞分类：杆状核细胞/中性粒细胞(ｉｍｍａｔｕｒｅ/ｔｏｔａｌｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｓ,Ｉ/Ｔ)≥0、16。(3)Ｃ 反应蛋白(ＣＲＰ)：为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生6～8ｈ后即可升高,≥8μｇ/ｍｌ(末梢血方法)。有条件的单位可作血清前降钙素(ＰＣＴ)或白细胞介素6(ＩＬ 6)测定。(4)血小板≤100×109/Ｌ。(5)微量血沉≥15ｍｍ/1ｈ。

(五)诊断标准

1、确定诊断：具有临床表现并符合下列任一条 1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌;(2)如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份)血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。

2、临床诊断：具有临床表现且具备以下任一条 1)非特异性检查≥2条。(2)血标本病原菌抗原或ＤＮＡ检测阳性。

二、治疗

　(一)抗菌药物应用

1、一般原则：1)临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素。(2)根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性(Ｇ+)菌又针对革兰阴性(Ｇ-)菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素。(3)一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药。(4)一般采用静脉注射,疗程10～14ｄ。合并ＧＢＳ及Ｇ-菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑)者,疗程14～21ｄ。

2、主要针对Ｇ+菌的抗生素：1)青霉素与青霉素类：如为链球菌属(包括ＧＢＳ、肺炎链球菌、Ｄ组链球菌如粪链球菌等)感染,首选青霉素Ｇ。对葡萄球菌属包括金黄色葡萄球菌和ＣＮＳ,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(邻氯青霉素)等。(2)第一、二代头孢菌素：头孢唑啉为第一代头孢中较好的品种,主要针对Ｇ+菌,对Ｇ-菌有部分作用,但不易进入脑脊液;头孢拉定对Ｇ+和Ｇ-球菌作用好,对Ｇ-杆菌作用较弱。第二代中常用头孢呋辛,对Ｇ+菌比第一代稍弱,但对Ｇ-及β 内酰胺酶稳定性强,故对Ｇ-菌更有效。(3)万古霉素：作为二线抗Ｇ+菌抗生素,主要针对耐甲氧西林葡萄球菌(ＭＲＳ)。

3、主要针对Ｇ-菌的抗生素：(1)第三代头孢菌素：优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于Ｇ-菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用：头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液)、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑)、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用)。(2)哌拉西林：对Ｇ-菌及ＧＢＳ均敏感,易进入脑脊液。(3)氨苄西林：虽为广谱青霉素,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素。(4)氨基糖苷类：主要针对Ｇ-菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小。(5)氨曲南：为单环β 内酰胺类抗生素,对Ｇ-菌的作用强,β 内酰胺酶稳定,不良反应少。

4、针对厌氧菌：用甲硝唑。5、其他广谱抗生素1)亚胺培南+西司他丁：为新型β内酰胺类抗生素(碳青霉烯类),对绝大多数Ｇ+及Ｇ-需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱β 内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性,常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆：为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+西司他丁相同。(3)环丙沙星：作为第三代喹诺酮药物,对Ｇ-杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对ＭＲＳ、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药。(4)头孢吡肟：为第四代头孢菌素,抗菌谱广,对Ｇ+及Ｇ-均敏感,对β 内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对ＭＲＳ不敏感。

(二)清除感染灶脐炎局部用3％过氧化氢、2％碘酒及75％酒精消毒,每日2～3次,皮肤感染灶可涂抗菌软膏。口腔粘膜亦可用3％过氧化氢或0、1％～0、3％雷佛尔液洗口腔,每日2次。

(三)保持机体内、外环境的稳定如注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。(四)增加免疫功能及其他疗法早产儿及严重感染者可用静注免疫球蛋白(ＩＶＩＧ)200～600ｍｇ/ｋｇ,每日1次,3～5天。严重感染者尚可行换血疗法。