[摘 要]目的 探讨军团菌性肺炎的影像学表现及其影像诊断价值，提高对本病的认识。方法 回顾分析经临床综合诊断35例军团菌性肺炎的临床及系列影像资料，并总结其影像学特征。结果 军团菌性肺炎的主要影像学表现为：多形态病变31例；多叶多段病变25例；胸腔积液10例；肺脓肿6例；临床症状与影像学表现不一致21例；影像学改变吸收缓慢（时间大于2周者）30例；伴有纤维索条、网状影或蜂窝影者28例。因此，军团菌性肺炎的征象主要以多形态病变、多叶多段病变以及多伴有纤维索条、网状影或蜂窝影等纤维化为特征；而其动态影像学主要是以影像学改变吸收缓慢和影像学改变与临床症状不一致为特征。结论军团菌性肺炎的影像学表现虽较复杂，但也有一定特征性，结合病史、体征及实验室检查可提示诊断。河南省人民医院放射科雷志丹
[关键词] 军团菌性肺炎； 放射摄影术； 体层摄影术，X线计算机
军团菌性肺炎（Legionella pneumonia，LP）是由军团菌引起的严重肺部感染，未经有效治疗者的病死率可高达45%[1]，而血清学检查需病程2周以上才能达到诊断标准。因此需要切实可行的方法及早诊断、治疗，国内外文献虽通过不同途径对LP进行了报道[2~7]，但通过分析LP的影像学特征并结合临床及实验室检查来综合诊断本病者，近年来报道较少[8]。收集我院1991年7月至2006年7月近15年间经临床综合诊断且影像学与临床资料均齐全的35例LP进行分析，探讨其影像学特征，旨在提高本病的认识，从而及时、准确的诊断本病。
1 资料和方法
1.1 一般资料 35例LP均依据中华结核和呼吸杂志编辑委员会[9]所制定的诊断标准而作出的综合诊断，其中男20例，女15例，年龄25～75岁，平均53岁。症状：35例均有发热、咳嗽、咳痰，体温38～40.2℃，伴有气促23例，胸痛8例，乏力6例，头晕、头痛2例，恶心、呕吐4例，咯血2例。体征：肺部湿31例，胸水征10例，Velcro23例，紫绀8例。实验室检查：白细胞总数及分类均升高27例，血沉增快18例。血清学检查：35例抗体滴度均达1∶320以上，均在病程第14～35天达诊断标准。其中7例抗体滴度在用药后第10天即降至正常，19例抗体滴度均于10～21天降至正常。治疗及转归：本组18例曾用多种抗生素治疗无效，后改用红霉素类药物，病情明显好转，最后均痊愈出院；10例诊断明确应用红霉素类药物后10~70天均痊愈；7例重症LP中3例痊愈，3例演变成慢性肺炎，1例患者死亡。
1.2 检查方法 35例LP均有系列影像资料，其中35例均有3-5次胸片检查，21例有1-2次CT检查，10例患者还兼有HRCT检查。CT扫描采用岛津公司/S4500型CT及GE公司/Light Speed Plus 4型多层螺旋CT机。平扫时普通CT层厚为10mm,层距10mm, 矩阵512×512，范围自胸廓入口至肺底，以肺窗及纵隔窗观察；而螺旋CT层厚则为7.5mm，螺距系数1.5:1,重建间隔5mm，标准算法重建，矩阵及范围同普通CT。HRCT检查应用螺旋CT检查，层厚1.25mm，层距10mm，骨算法图像重建，自主动脉弓水平至横膈，以肺窗观察。
1.3 分析方法 由两名不知结果且经验丰富的放射科医师对35例LP的系列影像资料进行分析，记录影像学征象，并总结其影像学特征。再由一名放射科医师将这些影像特征与呼吸科医师共同综合分析，探讨LP影像诊断的临床价值。
2 结果
2.1 LP的主要影像学形态改变（表1） ⑴35例LP中31例呈多种形态病变并存（图1），包括小叶中心结节、腺泡结节、全小叶阴影（斑片状阴影）、片状阴影、大片状阴影、空洞、条索影、网状影、蜂窝影、胸腔积液及心包积液等上述病变中两种或两种以上的形态并存。⑵25例LP的病变呈多叶多段分布(图2)，其中18例为两肺较弥漫分布的病变，5例为右肺的两叶或三叶肺内阴影，2例为左肺的上、下叶均有病变。⑶纤维索条、网状影或蜂窝影28例，其中三种阴影均有21例，仅有纤维条索表现的LP 5例。⑷肺脓肿6例，4例为单发空洞，2例为多发空洞。⑸胸腔积液10例，右侧积液6例，左侧积液4例，且10例中有5例为包裹性积液，积液量一般为少到中等量，无1例大量积液。⑹心包积液1例，为少量积液。
表1 35例LP影像学形态特点及分布（例）
分组 左肺 右肺 双肺 合计
多形态病变 7 11 13 31
多叶多段分布 5 9 11 25
间质纤维化 6 10 12 28
肺脓肿 1 3 2 6
胸腔积液 D D D 10
心包积液 D D D 1
2.2 LP的影像学动态变化特征（表2） （1）临床症状与影像学表现不一致21例，其表现为：①肺部阴影迟于临床症状5～７天者有１７例，即症状明显而肺部阴影较轻或无阴影表现；②临床治疗后症状好转影像学异常继续进展12例（图3），表现为病变范围的扩大和纤维化程度的增重；③9例LP的临床症状已基本消失而影像学病变仍存在。（2）影像学改变吸收缓慢30例，其完全吸收的时间均大于2周或2周以上，痊愈患者中最长病程达75天。（3）7例重症LP中3例患者迁延不愈形成慢性肺炎，其中2例复查到6个月（图4），另1例复查到8个月；3例慢性肺炎的症状和影像学改变虽较急性期好转，但都持续存在。⑷10例LP诊断明确应用红霉素类药物后10~70天均痊愈，其中5例患者的影像学改变较轻微，2周内病变完全吸收。
表2 35例LP影像学动态变化
分组 例数
症状与影像学不一致 21
阴影迟于症状5～７天 17
症状好转影像学继续进展 12
症状消失而影像学病变仍存在 9
影像学改变吸收缓慢 30
慢性肺炎 3
2周内病变完全吸收 5
3 讨论
3.1 LP的诊断标准
LP是一种由革兰阴性杆菌引起的社区获得性或院内感染性细菌性肺炎，好发于孕妇、老年及免疫力低下的人群，其主要以肺部感染和多系统损害为特点，临床上病情危重、表现复杂且无特异性[1~7]。临床上主要依据1992年中华结核和呼吸杂志编辑委员会[9]所制定的标准，其主要内容为：⑴临床表现：发热、寒战、咳嗽、胸痛等呼吸道感染症状。⑵X线胸片具有炎性阴影。⑶呼吸道分泌物、痰、血或胸水在活性炭酵母浸液琼脂培养基（BCYE）或其它特殊培养基培养有军团菌生长。⑷呼吸道分泌物直接荧光法（DFA）检查阳性。⑸血间接荧光法（IFA）：检查前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1:128或以上；血试管凝集试验（TAT）：检测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1:160或以上；血微量凝集试验（MAA）：检测前后2次抗体滴度呈4倍或以上增高，达1:64或以上。凡具有1、2项，且同时具有3、4、5项中任何一项者，诊断为军团菌肺炎。
3.2 实验室检测军团菌方法的不足
实验室方法虽在诊断LP中起着至关重要的作用，但对于其诊断、治疗以及预后的评估方面均有一些不足之处。主要表现为：（1）阳性培养是明确诊断的金标准，但培养军团菌价格昂贵，费时费力，且阳性率低，对实验技术人员要求较高，故在临床上难以推广。（2）尿抗原检测及DFA法也是早期诊断军团菌肺炎的实验室方法，但目前由于前者缺少理想的试剂盒，后者的灵敏度低，故不利于早期诊断。（3）军团菌特异性抗体滴度的检测（间接荧光法等）仍然是目前临床诊断军团菌肺炎的主要方法，但血清抗体的明显升高一般需2-6周，同时由于早期抗炎治疗、机体免疫力低、检测抗体种型偏少等原因可降低其敏感度，并且其他病因发热病人的血清军团菌抗体阳性率也可增高[4]。（4）PCR法虽可早期检测军团菌达到确定诊断的目的[5. 6]，但其费用较为昂贵、基层医院不易开展，而且此种检测对肺部及全身病变的范围、严重程度及预后均不能作出正确评估。因此，LP的诊断、治疗及预后的评估须结合临床、试验室检查及影像学资料综合分析。
3.3 LP的影像学表现及诊断价值
3.3.1 LP的影像学形态特征及动态变化特点 由于病变的早期实验室方法存在着以上不足，临床症状及体征又无特异性，如果其影像学表现有一些特点，那将为临床的早期诊断和治疗提供重要价值。国内文献虽对LP影像学表现的报道认为无特异性[1. 2. 3. 8.]，但笔者通过对本院近15年经临床综合诊断的35例LP系列影像资料的研究，发现其有一定的特征。其影像学特征主要在于病变在肺部的形态、分布以及病变的动态变化过程同其他类型的肺炎有着显著区别。本组35例中，多形态病变31例，多叶多段病变25例，胸腔积液10例，肺脓肿6例，纤维索条、网状影或蜂窝影28例。因而说明LP在肺部的形态特点是常常以多种形态阴影并存，其分布是以多叶多段分布特征的，而且病变区常常合并肺的间质纤维化，空洞及胸腔积液也比较多见。35例中21例的临床症状与影像学表现不一致，即肺部阴影迟于临床症状5～７天１７例、临床治疗后症状好转而影像学异常继续进展12例以及9例LP症状消失而影像学病变仍存在。因而表明LP的影像学动态变化一般迟于临床症状的变化，且临床症状好转或消失时影像学异常仍可继续存在甚至加重，这与文献报道相符[1. 10]。本组中，影像学改变吸收期大于2周者达30例，最长者达75天，并且有3例LP患者形成了迁延不愈慢性肺炎。进而表明大多数LP影像异常的吸收较为缓慢，并可留下不同程度的纤维化病变。以上表现证明LP的影像学改变主要以多形态病变、多叶多段分部、常合并肺的间质纤维化、吸收较缓慢、影像学异常与临床症状不一致以及病变不易吸收彻底为显著特征。因而，结合实验室检查、临床症状体征及治疗情况，影像学对LP诊断是可行的，甚至可以尽早得出本病的正确诊断。
3.3.2 影像学改变对LP治疗及预后的评估 本组35例LP中，21例的影像异常的吸收时间均大于2周以上，分析其影像学特征，主要以下原因：（1）病变分布较为广泛，呈多叶多段分布
，甚至呈弥漫性分布。（2）纤维化较为严重，常呈网格状、蜂窝状改变，而且此种病变分布范围较广泛。（3）病变形态类型较多，实变阴影基础上常伴有纤维化、空洞甚至胸腔积液。而5例2周内病变吸收患者的影像学改变较轻微，即：阴影分布较局限（单个肺叶或肺段）、形态较单一（1～２种形态）、间质仅有增厚或仅有轻度纤维化。因此，LP的影像学改变在时间上虽与临床表现不一致，但其范围、形态及纤维化程度在一定程度上反映其病变的严重程度、预后和转归，尤其是纤维化程度对后两者影响较大。所以，分析和研究LP的影像学表现特点除可以及时、准确诊断外，而且对于治疗方案以及治疗持续时间的选择还有较大的指导意义。
3.4 LP的鉴别诊断
LP需要与其他在影像学上表现为分布广泛、呈多形态改变且合并间质纤维化的疾病相鉴别。最常见的是特发间质性肺炎、肺炎型肺癌及病毒性肺炎。特发间质性肺炎一般从下肺的外周部向中央部及向上肺发展，多数间质性肺炎无发热症状，其急性期的磨玻璃影及实变阴影对激素治疗有效，且牵拉性支气管扩张较为常见[11]；而本病的纤维化主要在病灶周围，对中央部支气管的牵拉较为少见。肺炎型肺癌一般无发热症状，病变区可见“枯树枝征”、肿块影，甚至淋巴转移[12]。病毒性肺炎也常合并纤维化，但多数病毒性肺炎症状较轻微，并且早期影像学多数无异常或仅表现为非节段性的磨玻璃阴影，实验室检查白细胞总数及分类计数一般不增高，少数症状重者的影像表现也较明显，但对激素治疗较为敏感。
综上所述，LP的影像学表现较为复杂，但与其他类型肺炎以及有相似影像学表现的其他疾病相比，LP具有相对的特征性，结合病史、体征及实验室检查可提示诊断，并且影像学所显示病变的范围、形态类型以及纤维化程度可以在一定程度上反映疾病的严重程度、预后及转归，可为临床的诊断和治疗提供参考价值。
[参 考 文 献]
[1] Hou J. Modern diffuse lung disease science[M].Beijing: People’s military medical publisher, 2003，158-161.
侯杰.现代肺弥漫性疾病学[M].北京：人民军医出版社，2003，158-161.
[2] Lu EX, Zhu YJ, Luo WC, et al. Analysis of 37 cases of pneumonia of legionnaires’ disease[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 1997，20(2):91-94.
陆慰萱，朱元珏，罗慰慈，等.嗜肺军团杆菌肺炎37例综合分析[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20(2):91-94.
[3] Gao BL, He GJ, Liu JM, et al. The clinical analysis of gerontal legionella pneumonia [J]. China J Infect Chemother, 2003，3（1）：44-45.
高蓓兰，何国钧，刘锦铭，等.老年人军团菌肺炎的临床分析[J]. 中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：44-45.
[4] Jiang P, Xiao HP, Liu JM, et al. Analysis on the high serum antibody titer of Legionella pneumonia in patients with fever[J]. China J Infect Chemother, 2004，4（4）：225-227.
江平，肖和平，刘锦铭，等.发热病人血清军团菌抗体高阳性率现象的分析[J].中国抗感染化疗杂志，2004，4（4）：225-227.
[5] Jin JM, Zhang HS, Qiu Q, et al. A pilot study on the value of duplex polymerase chain
reaction method in early diagnosis of legionella pneumonia[J]. Chin J Intern Med, 2001,40（3）：154-157.
金建敏，张沪生，邱琼，等.双重聚合酶链反应法早期诊断军团菌肺炎的初步研究[J].中华内科杂志，2001，40（3）：154-157.
[6] Zhang HS, Jin JM, Chen DN, et al. The significance of duplex polymerase chain reaction detecting sputum in early diagnosis of legionella pneumonia [J]. Journal of capital university of medical sciences, 2001，22（4）：330-334.
张沪生,金建敏,陈东宁,等. 双重PCR法检测痰标本对早期诊断军团菌肺炎的意义[J]. 首都医科大学学报，2001，22（4）：330-334.
[7] Susa M，Hacker J，Marre R，et al. De novo synthesis of legionella pneumonia antigens during intracellular growth in phagocytic cells[J]. Infect Immun., 1996,64(5):1679-1684.
[8] Ma YP, Wu CL, M a JW. Radiographie and computed tomography diagnosis of legionnaires disease and its follow- up Study(a report of 12 cases)[J]. Journal of practical radiology, 1999，15(8):477-479.
马有萍，吴承良，马景文.军团杆菌病X线、CT诊断及追访观察(附12例报告)[J].实用放射学杂志，1999，15(8):477-479.
[9] The editorial board of chinese journal of tuberculosis and respiratory diseases. The diagnostic standard of legionella pneumonia [J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 1992, 15（3）:281.
中华结核和呼吸杂志编辑委员会.军团菌肺炎诊断标准[J]. 中华结核和呼吸杂志，1992, 15（3）:281.
[10] Cai BQ. Respiratory internal medicine[M].Beijing: The publisher of chinese union medical college, 2000，184-189.
蔡柏蔷. 呼吸内科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000，184-189.
[11] Lei ZD, Wang SQ. HRCT diagnosis of idiopathic interstitial pneumonia[J]. Journal of practical diagnosis and therapy, 2006，20(3): 198-201.
雷志丹，王思勤.特发性间质性肺炎的HRCT 诊断[J]. 实用诊断与治疗杂志，2006，20(3): 198-201.
[12] Xie Q, Zhang SQ. CT appearance of pneumonic-type bronchioloalveolar cell carcinoma(report of 6 cases)[J]. ACTA universitatis medicinalis nanjing(natural science), 2005，25（3）：206-207.
谢 青，张思全. 肺炎型细支气管肺泡癌的CT表现（附6例报告）[J]. 南京医科大学学报（自然科学版），2005，25（3）：206-207.
