甲状腺相关眼病的规范治疗

甲亢突眼是甲亢的一个难治性并发症，临床上称为甲状腺相关性眼病或Graves眼病(GO)等，是一种甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性眼病。可发生在病程的任何时期，与病程长短、病情轻重无明显联系。甲亢突眼在眼眶疾病中发病率较高，详细发病机制不清，治疗困难。甲亢突眼因可能发生暴露性角膜炎或压迫性视神经病变威胁视力时，不管眼病的早期和晚期，都应采取治疗措施。具体 包括以下治疗方法归纳：

一、局部治疗

一是加强保护性措施，注意眼睛休息，戴墨镜避免强光及各种外来刺激;眼睛如果闭合不全，睡前涂抗菌眼膏，并戴眼罩，以保护结膜、角膜;用单侧眼罩减轻复视，高枕卧位，控制食盐摄入，滴含人工泪液的抗菌眼药水(膏)及可的松眼药水(交替使用);1％甲基纤维素滴眼剂对减轻眼睛刺激症状效果较好。

二是球后或结膜下注射甲基强的松龙或透明质酸酶等药物，对减轻部分病人球后组织水肿可能有一定的作用。

二、全身治疗(免疫抑制剂治疗)

突眼伴有球结膜充血水肿、流泪、畏光等活动期眼部征象者，可采用全身药物治疗，根据病情变化可遴选应用下列方案。

(1)皮质类固醇激素冲击疗法。对突眼好及眼部症状严重的病例可应用冲击疗法。给药方案：甲基强的松龙500-1000mg/日，静点3日，间歇4日为一疗程，可重复2～4疗程。而后口服强的松60～90mg/日，逐渐减量至5mg，维持3-6个月。

(2)强的松大剂量口服疗法：对突眼及眼部症状明显的病例可应用强的松(醋酸泼尼松)每日60～90mg　每日1次顿服，症状改善后(约2周后)，剂量逐减(每周减5mg/日)至能保持症状改善的最低水平(5～10mg/日)，整个疗程约3～6个月。

(3)强的松常规剂量治疗：对中度(2～4级)浸润性突眼(症状较轻)的病例可用强的松每日30～60mg　每日1次顿服;亦可用地塞米松，每天1.5mg，分3次服用。症状减轻后，继续维持一段时间(约2周左右)再逐渐减量(每周减量5mg/日)，总疗程不少于3个月。

(4)免疫抑制剂冲击疗法：用法：长春新碱1.5～2mg，环磷酰胺400～600mg，每周一次，7日为一疗程，可重复3～4个疗程。适应于激素冲击疗法无效或有禁忌症者。

(5)免疫抑制剂和激素联合或交替应用 联合应用：甲基强的松龙0.5g加入生理盐水250ml及环磷酰胺0.2g加入生理盐水500ml中静滴每日1次，连用3日，间隔5～7日重复用，共3～5个疗程。此外，有学者尝试在间隔期甲状腺局部注射地塞米松5mg+环磷酰胺50mg+环孢霉素A 50mg每日1次，取得较好疗效。交替应用：环磷酰胺每日(或隔日)200mg静脉注射(或CB1348每日6mg)和强的松每日(或隔日)30～60mg 口服隔周(或隔日)交替使用疗效较好，且可减少药物用量和副作用。疗程3～4周，见效后强的松逐减或停用，环磷酰胺改每日口服50～100mg (CB 2～4 mg/d)维持较长时期。

选择激素及免疫抑制剂治疗要把握好用药指针，特别注意有消化道溃疡、骨质疏松患者、有精神病家族史者以及孕妇、哺乳期女性患者禁用;高血压、糖尿病患者慎用;应用免疫抑制剂时要注意未婚育患者慎用;以上药物用药期间应监测血压、血糖、血电解质及肝肾功能变化，并依不同情况作相应处理。

三、放射治疗

甲亢突眼的放疗有效率60％左右，对近期的软组织炎症和近期发生的眼肌功能障碍效果较好。糖尿病和高血压视网膜病变者是眶放射治疗的禁忌证，对于激素治疗疗效差的病例往往对放射治疗也不敏感。本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用，联合应用可以增加疗效，并可减少单用放疗时病情暂时加重的发生率和单用糖皮质激素治疗时停药的复发率。

眶部放射治疗1周内可引起眶部炎症加重，而联合糖皮质激素治疗，可减轻放射治疗所引起的眼眶和结膜水肿。 现在多采用的方法为使用线性加速器释放出4～6MV的能量单侧照射。照射野包括整个眼眶、眶尖，前面避开晶体，后面避开垂体区。剂量为每眼20Gy，每周照射5次，每次2 Gy。

放射治疗对于解除患者的炎症症状是非常有效的，炎症的消退往往发生在行放射治疗后2～4wk内。而对于其他体征的缓解则是不完全的，有时甚至是不确定的。

四、手术治疗

(1)眼睑退缩矫正术：主要是调整上眼睑的Müller肌，使眼睑上拉的现象得以改善。主要适用于单眼或双眼的睑退缩与睑裂太大要求改善外观;或眼睑闭合不全导致患者有异物感和角膜炎等。

(2)眼眶减压术：眼眶减压是治疗严重突眼的有效方法。目的是通过切除眶壁和(或)球后纤维脂肪组织以增加眶容积、让眼球往后缩，从而减少突眼及眼肌对视神经的压迫。适应证包括视神经病变或复发性眼球半脱位牵拉视神经引起视野缺损、视力下降乃至视力丧失，或严重眼球突出引起角膜严重损伤;或病人无法接受眼球前突所致的外观改变等。并发症主要有手术可能引起复视或者加重复视，尤其在手术切除范围较大者。

(3)复视的治疗：借助眼肌手术可对肿大纤维化的肌肉做调整，以减少复视。如手术成功效果很好，通常术后可立即减轻突眼几毫米，而且2个月后还可再缩回1～2毫米，视力与视物重影现象可迅速改善。

(4)美容手术：对眼窝周围肿大的皮下组织做修饰，以改善眼的外观。 至于眼睑手术则是。

五、其它治疗方法

包括眼球后注射地塞米松透明质酸酶、静脉注射云克及口服康美健等药物的治疗等，尤其是云克和康美健我科经过临床应用表明均具有较好的效果，且没有激素及环磷酰胺类药物治疗的副作用，值得推广应用。