弱视治疗方法有哪些？

随着抗凝及抗血小板药物在临床的应用日益普遍，以及眼科手术病人的平均年龄提高，这些药物对眼科手术的影响越来越得到眼科医生的重视。近日，英国的 Kong 教授等在 Br J Ophthalmol 上发表了相关综述。

弱视诊断标准：

1、弱视发生的时期：视觉发育期内(诊断条件Ⅰ)。

儿童视力发育的敏感期是0-12岁，关键期是0-3岁，在此期间(视觉未发育成熟之前)的各种异常视觉经验可导致弱视的发生。换言之，一般10～12岁以后患者的视力发育成熟，新发生的视觉异常经验不会引发弱视的发生。所以在临床中对于矫正视力异常的病例，如有既往视力正常的证据（视力检查记录等），弱视诊断应不成立，需积极寻找其他引起视力异常的原因。

2、异常视觉经验(诊断条件Ⅱ)

异常视觉经验是指引起弱视发生的病因（即疾病发生的危险因素），主要包括：

（1）单眼斜视：是引起弱视的最常见原因之一，因注视眼对斜视眼的压抑作用，导致弱视的发生。交替性斜视中双眼黄斑部获得视觉信息的机会均等，一般不会引起弱视。

（2）屈光参差：由于两眼的屈光参差较大，黄斑形成的物像大小及清晰度不等，屈光度较大的一眼存在形觉剥夺，导致发生屈光参差性弱视。两眼球镜相差1.50D，柱镜相差1.00D即可以使屈光度较高一眼形成弱视。

（3）高度屈光不：中度、高度远视：远视4.50DS以上（显性远视+2.00DS～+3.00DS）即有可能引起弱视，弱视严重程度跟远视的度数成正相关。

超高度近视:中低度近视患者，因患眼可以接受近距离的视觉信息，一般不会导致弱视的发生，只有-8.00DS～-10.0DS以上的超高度近视才是弱视发生的危险因素。

散光：2.00DC以上的散光可以引起弱视。屈光不正引起的弱视是比较常见的类型，其中以远视散光最为常见，常见程度：远视散光高度远视中度远视超高度近视。

（4）形觉剥夺：多发生在屈光间质混浊（如先天性白内障、角膜混浊）、上睑下垂、医源性遮眼等情况。由于形觉刺激不足，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会而形成弱视。研究发现，婴幼儿即便3-7天不恰当的单眼遮盖就可以形成不可逆的弱视，应引起眼科医生及相关人员的注意。

3、矫正视力低于正常同龄儿(诊断条件Ⅲ)

（1）矫正视力与矫正方法：弱视诊断标准中的视力为矫正视力，且为普通验光的矫正视力（如戴框架眼镜的视力），而非综合验光仪或RGP等非常规矫正方法的视力，后两者不代表日常实际视力。

（2）矫正视力非固定值：不再将0.8作为弱视诊断的唯一标准，需充分考虑到低龄幼儿视力未充分育或发育迟缓等情况的存在，婴幼儿年龄与正常视力下限如下表：

（3）双眼相差两行以上：此为比较特殊的病例，较少见。如双眼视力分别为5.3和5.0，5.0眼也应考虑弱视的可能。

4、眼部无器质性病变(诊断条件Ⅳ)

眼部无明显器质性病变应该理解为眼球、球后的视路及颅内视觉中枢无明显器质性病变。

眼屈光介质及眼底检查相对简单，这是弱视诊断的必查项目，但是视路及颅内是否有病变，常需VEP、视野及头颅CT等非常规辅助检查予以明确。一般来讲，对于符合条件Ⅰ-Ⅲ且眼球检查未见异常的，诊断基本明确，无需进一步查头颅CT等。而对于可疑病例（如不存在明显异常视觉经验），则需根据具体情况考虑是否需其他相关检查。

弱视诊断的思路

下表为弱视诊断需要符合的条件，也是我们临床诊断思路及过程：明确的弱视诊断要求I、III、IV条件全部符合，II中一项或一项以上符合。否则不应诊断为弱视，特别是缺少相应异常视觉经验的矫正视力低下者，应进一步查找其他原因。

支持弱视诊断的几个因素

1、拥挤现象

拥挤现象是指弱视患者的屈光矫正中，单视标的矫正视力比整行视标的好1-3行，主要表现在综合验光仪（一般用单视标）的矫正视力好于插片验光（一般使用固定的灯箱视力表）的矫正视力。这是弱视患者的临床特点，反过来，拥挤现象的存在是弱视诊断的支持因素之一。

2、诊断性治疗

对于一些弱视的可疑对象（诊断不明确而又排除了其他的诊断，如不明原因的弱视），一般会按照弱视的治疗标准进行诊断性治疗，并严密随访。如治疗有效，支持弱视诊断，反之，则需改变诊断思路，查找其他引起视力低下的原因。

弱视诊断的注意事项

1、合并其他病变：

部分具有明显屈光异常或眼位异常的患者，可能合并先天性眼底病变，眼底镜检查一般可以明确。但由于部分低龄儿童不配合眼底镜检查，可能导致其他眼底疾病的漏诊。

2、是否存在先天性弱视？

在有些书籍中，将不明原因的弱视归入先天性弱视的范畴。笔者认为在下先天性弱视诊断之前，应先明确两个问题：

（1）视力低下是什么时候开始发生的？

（2）视力低下的状态持续多久，是否有变化？只有视力低下状况自幼即出现，且随访比较长的一段时间未见明显改变的，才可以考虑先天性弱视的可能。临床中，因幼龄儿童无法叙述出现视力差的确切时间，给诊断带来一定的困惑。且这类病人因没有引起弱视的异常视觉经验，很有可能是其他我们尚未认识的病因存在，可列为弱视可疑对象，密切随访。

弱视是常见的儿童眼病，如不及时治疗，将对患者的学习、就业带来很大的影响。随着近年来大量的宣传报道，患者家长、眼科及相关的保健医生对弱视越来越重视，但随之而来的诊断泛化和治疗过度化，导致公共医疗资源的浪费，增加患者家庭经济和精神负担，甚至给患儿的身心带来伤害。因此，我们作为儿童眼保健的一线人员，应认真学习和体会弱视诊断的标准，把好我们的诊断关，减少误诊及漏诊。

弱视治疗方法

消除抑制，提高视力，矫正眼位，训练黄斑固视和融合功能，以达到恢复两眼视功能。

1、光学矫正：几乎所有弱视患者，都合并屈光不正，而屈光不正性弱视、屈光参差性弱视的直接弱视病因就是屈光不正。屈光不正的存在，会导致视网膜成像模煳或者健眼抑制。所以通过光学镜片、隐形眼镜或者屈光手术，先使弱视眼的视网膜成像清晰，为视觉发育奠定成像基础。光学矫正的前提是准确的验光。

弱视患者都需要通过使用散瞳剂麻痹眼调节，获得静态的、准确的验光结果。然后根据散瞳验光获得的患者屈光度数据和不同的屈光不正类型，在瞳孔回缩后试片获得配镜数据。对所有弱视患者来说，经过检查明确有屈光不正，都需要保持眼镜常戴，不能摘摘戴戴，以保证良好的眼睛对镜片适应和稳定的光学矫正效果。 应用1％阿托品眼药水或眼膏散大瞳孔，先检查眼底有无病变，然后再做详细的验光，确定屈光不正的度数，有远视或远视散光者，应给予配镜矫正。不少斜视戴一段时间眼镜后，眼睛不斜了，或斜视度数明显减少了。对于这样的孩子，要鼓励他坚持戴镜，看远看近都要戴，不可间断，一般坚持戴半年左右就可以看出效果来。戴镜后应每隔1年验光1次，以便随着年龄的增长，调整眼镜度数。

2、遮盖：遮盖和光学矫正称为弱视治疗方法的基石。尤其对于两眼弱视程度不一致的弱视患者来说，遮盖方案的科学性和实施执行度，对弱视治疗效果起到绝对性的作用。最常见的遮盖方法是遮盖健眼（视力较好一眼）。

健眼被遮盖和视觉剥夺后，差眼得以获得视觉感知、视觉传入的机会，从而是差眼获得锻炼和兴奋。遮盖需要结合病情和年龄。例如小于3岁的弱视患者，单眼每天的遮盖时间一般不建议超过6小时，并需要结合对健眼视力的监测，来防止遮盖性弱视。对于两眼弱视程度接近的情况，有时采取交替遮盖的方法。即交替遮盖两眼，使开放眼交替的获得视觉锻炼机会。对于有斜视存在的情况，交替遮盖就成为必须。

遮盖方案的制定还需要考虑患者的视力情况和心理状态等。例如单眼矫正视力极度低下的患者，遮盖健眼后，开放的差眼视力无法满足日常的行走运动、学习、甚至吃饭穿衣等用眼活动要求，就需要循序渐进的延长遮盖时间；例如大龄弱视患者，日间遮盖一眼对于外观的影响很大，为兼顾患者的心理状态和社交活动，可以制定短小遮盖方案——即弱视患者在家、独处或者休息日遮盖，外出和上学时间开放两眼。

对于有些因怕丑、娴麻烦、运动不便等原因而不配合遮盖的患者，可以使用药物或者光学压抑的方式，部分或者全部替代传统遮盖。有时，需要遮盖差眼来纠正旁中心注视，即倒转遮盖。

3、压抑疗法：原理是利用过矫或欠矫镜片以及每天点滴阿托品以压抑主眼功能，弱视眼则戴正常矫正镜片看远或戴过矫镜片以利看近。

（1）压抑健眼看近：健眼每天滴1％阿托品溶液，戴矫正眼镜，在弱视眼矫正镜片上再加 2.00或 3.00球镜，这就强迫患者用健眼看远用弱视眼看近。

（2）压抑主眼看远：主眼滴阿托品并在矫正镜片上过矫 3.00球镜使之看远不清，但能看近;弱视眼戴全部矫正镜片以便看远。

（3）完全压抑：主眼滴阿托品戴欠矫镜片，一般减去5.00球镜可用负镜片或减少正镜片;弱视眼戴矫正镜片。这使主眼既不能看近也不能看远。

（4）选择性压抑：

调节性集合过强者：主眼滴阿托品，戴矫正镜片，弱视眼戴双光镜片促进看近并减轻或消除看近时的内斜。

维持巩固疗效：交替压抑双眼。主眼停用阿托品，配两副眼镜，一副右眼过矫 3.00球镜，一副左眼过矫

3.00，隔天交替戴这两副眼镜。患儿一天用右眼看远，隔1天用左眼看远，以防止弱视复发。

4、后像疗法：是矫治旁心注视，增进视力的方法，利用保护眼底中心凹区，用带3o，5o，7o圆形黑点的后象镜，6V15W强光照黄斑区，使其产生后象，抑止旁心注视，兴奋中央视功能，此时注视视标十字或视力表可看见的E字，一日二次，每次反复做2~3次。

5、精细目力训练：使用穿珠子、穿针、插图、描图、训练棋盖健眼等产品进行精细目力训练可以有意识地强迫弱视眼专注某一细小目标，使其弱视眼中被抑制的感光细胞受到刺激，解除抑制，从而提高视力。

6、红色滤光法：眼底黄斑区只含锥细胞，锥细胞对红光敏感，迫使中心凹注视，抑制旁中心区，目前国内有不少此类治疗仪，滤光片波长就是620~700nm，生分钟闪烁60~80次为宜。

7、药物治疗：药物治疗一般都是通过吃、贴、涂抹等方法摄取一些对眼睛有益的药物，从而来缓解视疲劳，提升视力。

8、食疗：多注意弱视儿童的营养搭配，必要时补给一些维生素B1、维生素B12、维生素C、鱼肝油和锌、铁、钙等。另外，最好不要让孩子吃蒸煮过头的蛋白质类食物，从而保证孩子营养均衡。

9、中医疗法：中医疗法一般是通过对眼睛周围的穴位进行按摩，缓解眼疲劳，促进眼部血液流通，从而来改善视力。

10、双眼视觉训练：对于合并双眼视觉障碍的弱视患者来说。完成增视弱视训练，两眼矫正视力都达到1.0甚至更高，并非弱视治疗终点。例如最常见的合并双眼视觉障碍的弱视类型是三种：斜视性弱视、屈光参差性弱视和两眼初始视力低下的弱视类型。戴弱视患者两眼矫正视力都高于0.6，且具备同时知觉能力后。就可以做双眼视觉训练了。双眼视觉训练可以粗略的分为同时视训练、融合训练和立体视训练三个阶段。这三个阶段又可以细分出来针对性的视功能障碍克服训练。合并恒定性斜视的弱视患者，矫正视力接近正常后，应手术矫正斜视，术后做双眼视觉训练。

11、巩固性弱视治疗：视力达到正常值（小数法1.0以上、对数法5.0以上）以上、双眼视觉健全后也不是弱视治疗终点。稳定达到上述标准，才是弱视治疗标准。中华医学会的弱视彻底治愈标准（1987年制定）是：矫正视力大于等于0.9，立体视锐度小于等于60，稳定三年以上