全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术管理

近年来，全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗的需求日益增多。全身麻醉及镇静技术给一些需要进行牙齿治疗但特别不配合，恐惧，焦虑或不能交流的儿童或青少年患者以及需要进行复杂或长时间口腔操作的患者带来了福音。该技术的应用，使口腔医师的操作变得非常方便，但需要口腔医师和麻醉医师的通力合作。此外，该技术对人员资质要求、设备要求、开展单位的资质要求、临床工作要求等有着明确的规定和严格的临床实施流程。

本标准规定了在全身麻醉及镇静下儿童牙齿治疗技术的管理。

本标准适用于全国各级各类医疗机构及相关专业医务人员(主要是口腔科医师)在全身麻醉或镇静状态下对患者进行牙齿治疗。

术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

1、全身麻醉 (general anesthesia)

指将麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌内注射进入患者体内，以产生暂时可逆性的中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛的一种状态。

2、深度镇静 (deep sedation)

在药物作用下患者的意识受到深度抑制，不易被唤醒，但对连续或较重疼痛刺激有反应。患者自主呼吸能力明显减弱，可能需要人工维持气道通畅，必要时需建立人工气道，循环功能通常能保持在正常范围内。

3、中度镇静 (conscious sedation)

在药物诱导下患者的意识减弱，其对指令性言语有反应和(或)对轻微的碰触有反应。通常能维持自主呼吸功能和循环功能在正常范围内。

4、轻度镇静( minimal sedation)

患者的意识有轻度减弱，对身体刺激或口头命令有正确的反应。虽然患者认知能力和协调能力有一定减弱，但呼吸和循环功能未受明显影响。

5、滴定法( titration)

通过对进入患者体内镇静药物量的精细调控而达到预定镇静深度的技术。

6、日间门诊患者 (daily clinic patient)

指非住院的在门诊接受治疗的患者，其年龄在18 岁以下。

人员资质要求

1、镇静一般由麻醉医师和(或)麻醉护士实施，全身麻醉和深度镇静必须由麻醉科医师实施。非麻醉医师进行镇静时，必须具备一定的资质并经过相关培训。

2、开展轻度和中度镇静下儿童牙齿治疗技术的口腔科医师，应当具有主治医师及以上专业技术职称，或者从事本专业执业五年以上;或口腔科医师在麻醉科医师的协助下开展本技术。

3、符合资质的口腔科医师需在经认定的培训机构内，接受镇静专业知识培训和临床操作培训，并经考核合格后方可独立开展轻度和中度镇静技术。具体培训内容至少包括：镇静的理论知识，急救复苏知识，高级生命支持，呼吸道管理，临床监测及操作能力等。在培训结束后应对被培训人员的能力进行考核评估。

设备要求

1、开展轻度和中度镇静时需至少具备以下设备，这些设备必须有儿童适用的相应配件。

(1) 监护仪：应当具备能够进行心电图，心率/ 脉率，无创血压，脉搏，血氧饱和度监测。

(2) 负压吸引装置及吸痰设备器械。

(3) 氧气及正压供氧装置：有独立供氧的气源，并能与供氧装置和简易人工呼吸器连接。

(4) 简易人工呼吸器。

(5) 应当至少具备以下急救药品：中枢神经兴奋药，抗休克血管活性药，强心药，抗心律失常药，降血压药，血管扩张药，利尿药，脱水药，支气管扩张药，M 胆碱受体阻滞药，激素，水电酸碱平衡药，抗过敏药，静脉输液液体等。

(6) 建立静脉通路的器具和一次性耗材。

(7) 应急照明设施。

(8) 直接喉镜，气管插管相关器械。

(9) 除颤器。

(10) 有足够的应急治疗空间。

2、开展深度镇静和全身麻醉时，除上所述设备外还需具备以下设备：

(1) 小儿麻醉机。

(2) 静脉输注装置(液体输注泵)，包括靶控输入装置。

(3) 药物：全身麻醉用药及心肺复苏常规用药。

3、房屋硬件设施

(1) 开展全身麻醉及深度镇静的每个治疗空间不得低于20 平方米。

(2) 开展全身麻醉及深度镇静时需具备独立的麻醉恢复室，并配备急救药品和设备。

开展单位的资质要求

1、轻度镇静和中度镇静可以在口腔专科医院，综合医院口腔科，口腔诊所开展。

2、深度镇静和全身麻醉应在具有麻醉诊疗科目的二级及以上口腔专科医院或有麻醉科的二级及以上综合医院口腔科开展。

临床工作要求

适应证

1、轻度镇静和中度镇静的适应证

(1)需要且有意愿接受牙齿治疗，但是因恐惧牙科治疗而不能合作的患者。

(2)能与医生进行有效交流的患者。

(3)需要进行牙齿治疗并用镇静技术来保护患者发展中的生理心理健康。

(4)日间门诊患者须为ASA 分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者。

2、深度镇静和全身麻醉的适应证

(1)需要进行牙齿治疗但因缺乏心理或情绪方面的成熟度，和(或)脑性瘫痪、智力障碍等残障的牙科患者。

(2)需要进行牙齿治疗但特别不配合，恐惧，焦虑或不能交流的儿童或青少年患者。

(3)需要进行复杂或长时间口腔操作的患者。

(4)使用全身麻醉和深镇静有利于减少医疗风险和(或)保护患者精神、心理。

(5)日间门诊患者须为ASA 分级为Ⅰ级或Ⅱ级的患者。

禁忌证

(1)无口腔治疗需要或需要量很少。

(2)无使用药物镇静进行治疗的指征。

(3)ASA 分级为Ⅲ级及以上的患者。

(4)患者的全身状况不适宜进行药物镇静或全身麻醉。

诊疗前的病情评估

1、病史采集

使用药物镇静或全身麻醉技术前必须采集详细病史(建议使用格式化问诊表，见附录B)，至少包括：

(1)全身主要器官、系统有无异常。

(2)以往麻醉或镇痛时有无不良经历。

(3)食物过敏史、药物过敏史、现在用药情况。

(4)最后一次药物摄入的时间和种类。

(5)吸烟史、饮酒史以及其他嗜好。

(6)近期有无呼吸道感染病史。

2、治疗前的检查

(1)轻度镇静和中度镇静：检查并记录血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度和体重。评估上呼吸道通畅性，必要时采取各种相应辅助检查手段。

(2)深度镇静和全身麻醉：除(1)项目外还应包括以下检查。①血液检查：血常规，凝血功能，肝肾功能，传染病学(肝炎，梅毒，AIDS 等)。②尿常规检查。③必要的医学影像学检查，如胸部X 线片检查。④根据患者全身情况所需的其他检查。

3、患者健康状态评估

美国麻醉医生协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)对患者全身健康状态的详细分级中(附录 A)，只有分类为Ⅰ、Ⅱ级的患者适宜在口腔门诊治疗时使用药物镇静或全身麻醉技术。对有全身疾病的患者(包括正在接受心理或精神治疗、有药物滥用问题的患者)是否适用这些技术方法需要与进行相关治疗的专科医生评估后决定，必要时应该将患者收住入院进行相关治疗。

4、签署知情同意书

医生有责任告知患者和(或)监护人使用药物镇静或全身麻醉技术的适应证、禁忌证及潜在风险，最终应由患者的法定监护人与医生共同决定是否采用该项技术，并签署知情同意书。

诊疗前准备

1、禁食禁饮

为避免发生术中呕吐、误吸，择期诊疗者术前都应禁食易消化固体食物或非人类乳至少6h;而禁食油炸食物、富含脂肪或肉类食物至少8h;如果对以上食物摄入量过多，胃排空时间可延长，应适当延长禁食时间。新生儿、婴幼儿禁母乳至少4h，易消化固体食物、非人类乳或婴儿配方至少6h。所有年龄患者术前2h 可饮清水，包括饮用水、果汁(无果肉)、苏打饮料、清茶、纯咖啡，但不包括酒精饮料。

2、诊疗小组的构成

(1)轻度镇静和中度镇静：诊疗小组至少应有两名医护人员，其中一人为具备开展相关工作所需资质的口腔科医生，另一人为助手，助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力。在诊疗女性患者时，两名医务人员中至少有一人为女性。

(2)深度镇静和全身麻醉：开展全身麻醉时诊疗小组至少应有三名医护人员，其中一人为具备开展相关工作所需资质的口腔科医生，一人为麻醉医生，一人为助手。助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力，口腔科医生和助手需掌握最新的心肺复苏技能。

开展深度镇静治疗时诊疗小组至少应有三名医护人员，其中一人为具备开展相关工作所需资质的口腔科医生，一人为实施或指导实施深镇静的麻醉医生，一人为助手。助手必须具备独立观察监护设备各数据的能力，口腔科医生和助手需掌握最新的心肺复苏技能。

常用镇静用药及给药方式

1、常用静脉镇静和全身麻醉药物。静脉镇静及静脉全身麻醉应由麻醉医生来完成。常用静脉镇静药物有：咪达唑仑(Midazolam)，地西泮(Diazepam)，右美托咪啶(Dexmedetomidine)，氟哌利多(Droperidol)等。常用静脉全身麻醉药物有：丙泊酚(异丙酚，Propofol)，氯胺酮(ketamine)，依托咪酯(etomidate)等。

2、笑气- 氧气吸入镇静和口服苯二氮类药物(如咪达唑仑)的镇静方式，具有轻、中度镇静效果，其安全性较高，可以由经过培训的口腔科医生在严格遵守相关操作指南的前提下独立进行操作治疗。

诊疗期间的监测

患者在牙科治疗中使用镇静、全身麻醉时，其意识状态由清醒到意识丧失或进入全身麻醉状态，是一个连续变化的过程，各阶段之间尚无明确的分界标志，其深度难以精确区分，往往在不同阶段之间波动。

1、轻度镇静和中度镇静

对患者生命体征的监护是非常必要的。监护的基本内容：患者的意识状态、呼吸、心率、血氧饱和度及血压。

2、深度镇静和全身麻醉

对患者生命体征的监护是必需的。监护的内容至少包括：患者的意识状态、呼吸频率、通气状况、心电图、血氧饱和度、心率及血压。

牙齿治疗

由口腔科医生来制定牙齿治疗计划并完成操作，治疗计划的制定应该遵循在保证治疗质量的前提下尽可能减少镇静治疗的次数，对全身麻醉来说除特殊情况外一般应该一次完成所有需要进行的治疗。在操作过程中需遵循牙齿治疗相关的规范，为患者提供高质量的牙齿治疗。

治疗后恢复期

1、在镇静或全身麻醉下进行牙齿诊疗后的恢复期，是指停用镇静药或麻醉药到患者生命体征平稳或清醒的时期，有可能突发危及生命安全的并发症，需要密切监测和及时处理。

2、轻度镇静及中度镇静，完成预定的牙齿治疗后即停止用药，口腔科医生仔细检查患者口腔内情况，包括软组织有无出血，口腔内是否有残留物，牙齿治疗是否达到预定效果等。嘱患者在家属陪同下在指定区域观察，待达到离院标准后方可离院。门诊镇静患者撤离标准可依据改良门诊麻醉后离院评分(Modifi ed Postanesthetic discharge scoring，mPADS)进行评估(附录C)，评分≥ 9 分者，可在成人陪同下离院。

3、深度镇静及全身麻醉，完成预定的牙齿治疗后即可停止用药，口腔科医生仔细检查患者口腔内情况，包括软组织有无出血，口腔内是否有残留物，牙齿治疗是否达到预定效果等。手术结束后将患者送到麻醉恢复室继续观测病情，以预防麻醉后并发症的发生，保障患者安全。待患者达到离院标准后方可离院。离院标准可依据麻醉后恢复评分(改良Alderete 评分，附录D)对深镇静或全身麻醉后患者的苏醒程度进行总体评价，评分≥ 9分者，可在成人陪同下离开医院。

术后医嘱

1、牙齿治疗部分

根据患者所接受牙齿治疗的具体内容给出有针对性的术后医嘱，镇静或全身麻醉下牙齿治疗术后反应与常规条件下的同类治疗的术后反应相同。

2、镇静全身麻醉部分

镇静全身麻醉部分的术后医嘱包括：

(1)患者在轻度镇静或中度镇静治疗结束当天应减少外出，避免大运动量的活动，在室内活动时注意防护。

(2)深度镇静和全身麻醉的患者，除以上注意事项外，最好在治疗当天避免室外活动，并需有人全天陪护，饮食上需由流食逐渐过渡到常规食物。

(3)如出现不适症状时应采取何种应急措施。

病历记录

1、执行国家卫生计划生育委员会病历书写规范。病历中必须对治疗全过程有准确而完整的记录，包括患者的全身健康情况、用药史、适应证的选择、知情同意、治疗全过程(包括镇静方式、给药剂量和持续时间)、术后建议等。

2、对全身麻醉和深镇静的患者执行麻醉记录单书写要求。

3、牙齿治疗的记录参照口腔专业相关的诊疗常规进行。

术后随访

1、镇静和全身麻醉的随访

虽然目前没有报道临床所使用的镇静或全身麻醉药物会导致患者长期的生理、心理方面的改变或不良反应，但医生在患者的复查中应有意识地询问患者是否出现了可能与镇静全身麻醉药物相关的生理心理方面的改变，尤其对那些多次接受这些治疗的患者，这一点尤为重要。

2、口腔随访

需根据患者的实际情况决定复查间隔并进行有针对性的口腔卫生指导，以最大限度的改善口腔健康状况，维持治疗效果。