读内经思考女性不孕证的治疗

本文从《内经》中有关孕育方面的论述出发，对不孕证做一初步探讨，《内经》中指出孕育的基础是父精母血，阴阳两性结合而成，父母的精血交结相合构成胎孕是有一定条件的。不孕的病因病机在于外部环境影响和体内环境的失调。提出治疗女性不孕证应该从生殖之精生成障碍和两精不能相搏两方面辨证论治。

《内经》是中国现存最早的一部医学经典著作，它以四时五脏阴阳整体观为基础，阐述了天人关系，探讨了人体的生理、病理、诊断、治疗和养生等问题，该书的成编，标志着中医学理论的建立，对中医学的发展起着重要的作用。

两千年来，历代医家正是在《内经》的理论、原则、技术及其所确立的方法论的基础上，通过不断的探索实践和创新，使中医学术得到持续的发展。书中有关妇科方面的内容涉及到月经、带下、孕育、妇科杂病的病因病机及诊断治疗等各个方面。对中医妇科学的产生和发展有着重大的影响。

女子婚后夫妇同居两年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而未受孕，或曾孕育，未避孕而又两年以上不再受孕者，称为不孕。不孕是世界性共同关注的常见疑难病症。事实上不孕不是一个独立的疾病，而是多种妇产科疾病的一种后遗症和结局。

自《素问・骨空论》提出“女子不孕”一证之后，历代医家很为重视，在后世诸多医籍中常列“子嗣”、“求子”、“种子”等专篇进行讨论，在《内经》基础上又有诸多发挥。中医药以其独特的理论和方法在不孕证的诊疗上有一定的优势和许多成功的经验[3]。本文从《内经》中有关孕育方面的论述出发，对不孕证做一初步探讨，以期对于中医妇科有关不孕证的理论研究和临床有所裨益。

1、孕育生理

1. 1孕育的基础

《灵枢・天年》曰：“愿闻人之始生，何气筑为基?何立而为J?……歧伯曰：以母为基，以父为J。”说明人体胚胎的形成有赖于父精母血，阴阳两性结合而成。阴血为基础，阳气为外卫，阴阳互用，从而促成了胚胎的发育生长。因而《灵枢・经脉》说:“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”

指出了男精女血对于孕育胎儿的重要性。《灵枢・本神》也说：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”两精者，阴阳之精也。搏者，交结也。凡万物生长之道，莫不阴阳交而后神明见。故人之生也，必合阴阳之气，构父母之精，两精相搏，形神乃成。所谓天地合气，命之曰人也。这里所谓的“精”和“神”，泛指构成人体和维持生命活动的基本物质，也指生殖之精，即先天之精。

1.2孕育的条件

父母的精血并不是说随意结合就能孕育出胎儿的，交结相合构成胎孕是有一定条件的。需要男女脏腑功能正常，肾气的充实，天癸的形成，以及冲任的通盛，月经的正常来潮等等。正如《素问・上古天真论》说:“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。

丈夫八岁，肾气实，发长齿更，二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……八八，天癸竭，精少，肾脏衰……今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣。故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”即男女双方必须到达一定的年龄，才有结合孕育的条件。因此，褚澄说:“合男女必当其年，男虽十六而精通，必三十而娶，女虽十四而天癸至，必二十而嫁。皆欲阴阳完实，然后交而孕，孕而育，育而为子，坚壮强寿。

如果年龄不及，肾气未盛，天癸未至，或超过了一定的年龄，肾气衰惫，天癸耗竭，精血亏虚，则虽交合而不能成孕，虽孕而不能育，虽育亦多不寿[5]。所以《素问・上古天真论》说:“男不过尽八八，女不小过尽七七，而天地精气皆竭矣。”

2、不孕的病因病机

2.1外部环境影响

大自然给予了人们得以生存的条件，人们生活在自然界之中，自然界的变化也必然会影响到人，对于孕育也是如此。如《灵枢・邪客》曰：“地有四时不生草，人有无子。此人与天地相应者也。”《素问・五常政大论》曰：“岁有胎孕不育，治之不全，何气使然?歧伯曰：六气五类，有相胜制也。同者盛之，异者衰之，此天地之道，生化之常也。”指出了自然环境与五运六气对于孕育的影响。

2.2体内环境失调

胎孕是在胞宫中形成的，人体五脏六腑通过经脉的联络作用都与胞宫有着密切的联系。如果脏腑功能正常，气血旺盛，则胎孕能成。若脏腑功能失常，精血化生之源耗竭，必然会影响到胎孕的形成。其中肾主藏精，为生殖之本，肾气虚衰是导致不孕的重要因素之一。

人体经络系统，特别是奇经八脉中之冲脉、任脉、督脉与胞宫有着直接的联系，如《灵枢・五音五味》曰：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循背里，为经络之海。”《素问・骨空论》曰：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器……督脉为病……其女子不孕……。” 可见，督脉、任脉、冲脉的经气虚衰，亦是导致不孕的重要因素。

3、治疗启发

怀孕是一个非常复杂的自然生理过程，现代生殖医学已经基本阐明了这一过程，且经过了临床实践的无数次验证，它包括卵子、精子的产生和运行，精卵结合，孕卵的输送、着床、生长、发育及成熟等。其中任何一个环节发生障碍均可导致不孕。

在此理论的指导下，已经实现了体外受精和胚胎移植，试管婴儿的成功证明了这一理论的科学性。中医学也应当与时俱进，吸取这些成果为我所用，纳入中医的理论体系，提高临床疗效。

根据《内经》所述，结合现代研究，女子不孕证当分两类辨证论治：

3.1 生殖之精生成障碍：这是造成不孕的主要原因，现代医学已经证明，女性生殖之精从微观上体现在卵子的成熟与排出，而这一过程受多种因素的调节和制约。从中医学的角度来看，主要责之于肾虚和肝郁。因肾主藏精，为生殖之本，肝藏血主疏泄，肝肾为子母，已癸同源，一开一合，调节天癸。

排卵障碍性不孕的主要病机是肾虚、肝郁或二者兼见，病程日久可累及气血津液及其他脏腑，出现气血津液同病或多脏受损的复合病机。临床见证以虚为多，亦有因虚致实之本虚标实者，前者常见证型有肾脾阳虚、肝肾阴虚和肾虚肝郁，后者常见证型有肾虚血瘀和肾虚痰凝。临证治疗应该以补肾为主，调整肾阴肾阳，同时照顾兼证，灵活变通，以提高疗效。

3.2 两精不能相搏：由于先天发育的不足或后天疾病的影响，导致阴阳两精不能相遇而无法交结，或者虽能相遇而不能合而成形，是造成不孕的另一重要原因。先天发育因素这里暂且不论，本文主要讨论因病不孕者。据现代医学研究，这一类不孕主要体现在输卵管和免疫因素。在《内经》时代，虽然已经认识到两精相搏方可受孕，但是缺乏微观上的观察证据，这一过程已经被现代生殖医学所揭示。

以上两种因素最终的结局是男子的阳精不能到达与女方的阴精相交结的场所，从而不能受孕。通过历代医家的研究以及现代中医工作者不断的努力，已经总结出相对成熟的治疗方案。对于输卵管不通以疏肝理气、化瘀通络为主的中药内服，必要时借鉴现代医学的手段进行机械的疏通，取得了较好的临床疗效。

至于免疫性不孕目前尚无统一的认识，古籍亦缺乏相关的记载，多数学者倾向于这一认识：免疫性不孕是由于经期产后余血未净而阴阳交合，邪毒内侵，损伤冲任胞宫，邪毒或湿热与血相搏结，扰乱冲任气血，导致不孕;或素体肾虚，房劳多产，损伤冲任，精不循常道。

肾阴虚或肾阳不足是病之本，热灼精血，精血凝聚，精失常道，瘀痰内结胞中是病之标，临床以实证或虚实夹杂多见，常见证型有肾虚血瘀、气滞血瘀及痰瘀互结等。