分次立体定向三维适形放疗系统的临床应用

现代放疗追求准、形、效三要素: 准是指准确定位,其重要性如同打靶瞄准,脱靶就意味着放敌伤友,必然导致放疗失败; 形是强调适形,以手术的思想使高剂量区在三维方向上与靶区一致; 效是指为提高疗效,灵活应用放射生物效应的线性-二次(L-Q)模型作分次减时增量照射。根据二年多的临床实践,我们提出以下几点

与同道共商:

1、CT定位: 扫描前应先在模拟定位机上初定靶区范围并作体架调整和负压袋固定。CT扫描时置体表标记物 (用医用胶布卷成约Φ5×20mm的柱形),并用纹眉器将定位指针瞄准的两个体表定位点纹成小十字, 同时记下定位指针的深度和左右两道的刻度值。病变区层间距为3～5mm, 非重要的非病变区最大层间距可取10mm,

扫描范围应足够长 (20～30cm), 以使非共面入射线不超出重建区。

2、预先对患者训练呼吸: CT扫描和治疗时采取小、快、浅的轻呼吸,同时加呼吸动作限位压板,尽量减小膈肌和内脏的活动范围。

3、体态管理: 患者的进食水、排尿便、紧身衬衣裤的舒展状态及负压袋的抽

空硬度等,都要在CT定位之前按需提出要求,并使各次治疗都与CT扫描时一致。对气

密性较差的负压袋,要定期检查、抽气,保持硬度,万一发现严重漏气,可按定位指针的深度和纹十字,恢复负压袋的形状, 以免除重新做 CT 定位和治疗计划的巨大代价。

4、非共面床角的选择: 在作3DTPS时,应优先利用 0° 床角尽可能多设适形固定野或多拉弧,因为此床角可以选出较多的入射近、垂直、机架能转下去的弧或野。另外, 非共面床角不宜太大, 在±50° 范围内已足够,否则容易入射斜、深度大、超

出重建范围等。

5、按适形度灵活选用准直器和投照技术:

(1) 对接近圆形的小病变,可选用圆筒形准直器或手动准直器组成的圆形野

作多弧非共面旋转照射,这样可获得既适形、剂量分布梯度又大、形同刀切的理想剂量

分布。

(2)　对于扁椭球形、柱形等接近矩形截面的靶区,可选用加速器的初级钨门

(jaw)作为射束准直器,通过对每个单弧(或野)改变长、宽、小机头转角、选投影截面

相近的弧段等,实现多弧非共面准适形放疗。体部因有内脏运动,定位精度、固定方

法、适形度等都比头部差,所以扩边范围应大些,常需 5～8mm。利用旋转或与固定野

相间的非共面投照,仍可使正常组织受量低且分散,能提高焦皮比和剂量梯度,获得较好的三维适形度。

(3) 对形状很不规则的靶区,必须用手动MLC或人工铸造适形挡块,但这时一般不能旋转,必须选较多的固定野(如6个以上),否则,虽然射束截面二维适形,但因射束轴向非常不适形,形不成三维适形且高梯度的剂量分布,往往是多角形或花瓣状的剂量分布,焦皮比低,仍是不理想的3DCRT。

(4) 如果有自动(或叫动态)MLC,则任何靶区形状皆可实现多弧非共面动态旋转适形照射,是最理想、先进的多叶准直器。

6、确保模板大小、方向和形状准确无误: 对打印好的模板大小、方向和形状要实际测量、计算到等中心平面与已知数对照,并标明头、脚、左、右方向,一式打印两份,留一份置于治疗室供投照时对照,严防搞错方向和对应关系。

7、模板的加工: 为使加工准确、容易并节约材料,可改用约1mm厚的薄有机玻璃板,用热丝切割机的红热电热丝直接切割,用时在定位模块上永久性地垫一块基板,将定位针旋高即可把薄模板托入MLC的叶片内。也有人用可被热丝切割机切割的特硬泡沫塑料,但因其不透明不能检查适形光野的形状,必须在夹紧MLC的叶片后将模板抽出。如果能买一台电动线锯, 可使模板切割更加自动、快捷。在治疗计划设

计时,如发现其形状影响 MLC叶片的适形推进,可提前将小机头旋转一个适当的角度。

8、分次、减时、增量和 L-Q 模式的应用原则: 放疗医生可根据病变的部位、病理特点、期别早晚、年龄体质、综合治疗等情况,参考以下情况分型治疗:

(1) 一般型: 病变小而局限、无外侵、临床分型为偏早期(这种病例常为少数),可按 α/β 值和 L-Q 公式或查表,多数可分为 5～9 次,每次 9～6 Gy 或再大些,隔天甚至每天一次,达到少分次多加量(按生物效应剂量,一般可加10～20Gy ),缩短总疗程时间的目的。

(2) 与普通外照射结合型: 多数患者可先做30～40Gy 的适量外照射,再将3DCFSRT(三维适形分次立体定向放疗)作为缩野补量,3～6次,每次8～6Gy ,隔天甚至每天一次,视病变酌情而定。

(3) 高龄、体弱或特殊重要型: 可在治疗技术上采用严格的3DCFSRT式精确放疗(PT),在分次模式上采用每日一次、每周五次的常规分割,总量加10～20Gy ,疗中要重新定位并修改一次计划。这样可获得疗效好、副作用很轻的良好效果,但工作量较大,治疗费用也较高。国内外都有这种病例和模式。

经过多年的临床实践证明,以上总结要点切实可行,效果好,有利于准确、适形、疗效三要素的优化和改进。