后腹腔镜肾癌根治术

目的：评价后腹腔镜肾癌根治术治疗T1期肾癌的临床疗效。

方法：T1期肾癌患者352例， 均由同一组医生完成肾癌根治术，其中行后腹腔镜下肾癌根治术 （后腹腔镜组） 185例，开放性肾癌根治术 （开放手术组） 167例，2组患者年龄、性别、肿瘤分期大小、血Scr值差异无统计学意义，分析比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症及生存率的差异。

结果：后腹腔镜组与开放手术相比：手术时间为55～130（75.6±11.2）min与50～140（68±10.6）min，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血50～1200（110.6±32.3）ml与50～1500（160.8±38.1）ml（P＜0.05）；术后需用镇痛剂8例与132例（P＜0.05）、术后进食时间1～２（1.3±0.5）天与2-5（2.9±1.2）天（P＜0.05）、术后住院3～７（4.6±1.2）天与7～14（8.9±1.6）天（P＜0.05） ，差异均有统计学意义。术后中位随访时间25个月（6～42月），生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论：与开放肾癌根治术相比，后腹腔镜下肾癌根治术出血少、恢复快、术后并发症少，已成为T1期肾癌手术治疗的金标准。

我们回顾性分析2003年至2007年352例行后腔镜下肾癌根治术或开放性肾癌根治术患者的临床资料，评价后腹腔镜下T1期肾癌根治术的临床疗效。现报告如下。

临床资料

本组共352例。随机分为2组，患者肿瘤直径均≤7cm，WHO 2002分期均为T1期，除外有癌栓，局部淋巴结转移及行肾部分切除术的患者。患者术前均经B超、CT/MRI检查确诊。术后每3～6个月门诊随访复查，随访6～42个月。

后腹腔镜组185例。男102例，女83例。年龄20～78岁，平均（60.4±17.5）岁，体质量65.6（47～87）kg。肿瘤位于左侧98例、右侧87例；肾脏上极63例、下极59例、中部64例。肿瘤影像学直径1.5～7cm，平均（4.3±2.1）cm。血清Scr值81.2（46～134）umol/L。均行后腹腔镜下肾癌根治术。

开放手术组167例。男89例，女78例，年龄21～84岁，平均（63.1±18.3）岁，体质量64.3（46～85）kg。肿瘤位于左侧92例、右侧75例；肾脏上极57例、下极52例、中部58例。肿瘤影像学直径1.5～7cm，平均（4.4±1.9）cm，血清Scr值78.6 （51～129）umol/L。经腰11肋切口行开放性肾癌根治术。

2组患者年龄、性别构成，肿瘤临床分期、术前影像学肿瘤大小、血清Scr值及肿瘤位置等资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

治疗方法

1、后腹腔镜下肾癌根治术：全麻。患者取健侧卧位，建立腰部3个10mm套管操作通道，首先在腰大肌筋膜与Gerota筋膜后层间隙向中线分离，再向内侧游离。右侧手术先找到腔静脉，左侧先找到生殖腺静脉或输尿管，作为解剖标志向上分离找到肾蒂。分离肾蒂周围结缔组织和血管鞘，将肾动脉游离2～3cm，肾动脉近心端上2个，远心端上1个Hem-O-lok。剪断肾动脉后，于其深面游离肾静脉及其属支，用Hem-O-lok夹闭肾静脉并剪断。分离肾周筋膜，游离肾脏前壁。利用超声刀分离切割肾周筋膜上极内侧至肾蒂。于肾周筋膜外分离至髂血管水平，切开肾周筋膜、分离输尿管，双重钛夹处理后离断。将肾标本装入自制标本袋内，自第1操作孔取出。

2、开放性肾癌根治术：全麻。患者取健侧卧位。取11肋切口入路，向上游离显露推开胸膜，向内侧推开腹膜，显露肾周筋膜。沿腰大肌分离肾周筋膜，于肾周脂肪囊外分别游离肾脏上极（包括肾上腺）、中部和下极。于肾脏下极腰大肌前找到并游离输尿管至腹主动脉分叉处，切断并结扎。向腹侧牵拉肾脏，显露肾蒂，分离肾动静脉，7号丝线双重结扎加4号丝线缝扎后切断。取出肾脏标本。

统计学方法

采用sas8.0统计软件处理数据，连续变量组间比较采用独立样本t检验，分类变量组间比较采用χ2检验。

结果

后腹腔镜组肾透明细胞癌164例、肾乳头状细胞癌17例、颗粒细胞癌4例；开放手术组肾透明细胞癌145例、肾乳头状细胞癌19例、颗粒细胞癌3例。

后腹腔镜组术中发生左侧副肾动脉损伤1例，纱布压迫止血后予Hem-O-lok夹闭，腹膜破裂6例，钛夹夹闭裂口。皮下气肿3例。手术时间55～130min ,平均（75.6±11.2）min；术中出血50～1200ml，平均（110.6±32.3）ml。术后需用止痛药物8例，切口均无感染及脂肪液化，第1操作孔切口延迟愈合4例。术后1～2天进食，平均（1.3±0.5）天，术后住院3～７天，平均（4.6±1.2）天。术后随访中位时间25月（6～42）月，因其他原因死亡3例，失访24例，骨转移1例，存活率85.4％，无穿刺孔种植转移。

开放手术组术中发生胸膜损伤8例，其中抽气后缝闭胸膜裂口7例，行胸腔闭式引流1例。腹膜裂口3例，缝合处理。手术时间50～140min ,平均（68±10.6）min；术中出血50～1500ml ,平均（160.8±38.1）ml。出现切口脂肪液化12例，延迟愈合；术后需用止痛药物132例；术后2～5d进食，平均（2.9±1.2）d；术后住院7～14d，平均（8.9±1.6）d。出现患侧腰腹部活动受限98例，持续时间30～60d,平均35d。术后随访中位时间25月（6～42）月， 因其他原因死亡2例，失访21例，肺转移2例，存活率86.2％。

后腹腔镜组患者术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、术后住院时间等明显少于开放手术组，差异有统计学意义（P＜0.01）；腹腔镜组术中及术后早期并发症发生例数明显少于开放手术组，2组患者随访存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

随着手术方法的完善、手术技术和器械的改进，腹腔镜下肾癌根治术已逐步普及。Taari等认为腹腔镜下肾癌根治术已成为新的治疗标准，但需要较熟练的技术。T1-T2期肾癌，腹腔镜下肾癌根治术已取代传统的开放性根治术，T3期肾癌仍需采用开放性手术。James认为与开放手术相比，肾癌患者5年存活率及复发与转移率差异均无统计学意义，晚期肾癌甚至有局部淋巴结转移的患者亦可行腹腔镜肾癌根治术，认为腹腔镜手术为肾癌根治术的首选方案，T1a期（＜4cm）肾癌则应考虑行肾部分切除术，但上述文献中T2期以上的肾癌多采用经腹腹腔镜肾癌根治术。

腹腔镜肾癌根治术有经后腹腔及经腹腔两种途径，国外多采用经腹腔途径，国内多采用经后腹腔途径，一般认为后腹腔镜下肾癌根治术的肿瘤直径应≤5cm，但也有报道认为所有的T1期和部分T2期肾癌均可行后腹腔镜下肾癌根治术。Colombo等报道直径≤15cm的T2期肾癌亦可行腹腔镜下肾癌根治术，但多采用手助腹腔镜或经腹途径。经腹腔方式操作空间大，有肝脾等明显的解剖标记，适合对较大的肾癌行腹腔镜下肾癌根治术，但术中可能发生腹腔内脏器损伤，术后肠道并发症发生率较高；而经后腹腔虽然操作空间小，但可以快速控制肾蒂，且有腰大肌及肾动脉博动等可靠的解剖标记，适合对T1期肾癌行后腹腔镜下肾癌根治术，与经腹腔途径相比，患者创伤更小，恢复更快。

本组结果显示，后腹腔镜下T1期肾癌根治术在术中出血量、住院时间、胃肠功能恢复及术后并发症等方面较开放手术均有明显优势。2组随访，存活率无明显差异。因此我们认为T1期（≤7cm）的肾癌适于行后腹腔镜下肾癌根治术。但术前应评估肿瘤与周围组织及器官的粘连程度，是否靠近肾蒂，肥胖患者需要熟练的操作技术，患侧后腹腔手术史列为后腹腔镜肾癌根治术的禁忌证。＜4cm的肾癌行腹腔镜下肾癌根治术还是肾部分切除术目前仍有争议，我们认为，随着技术的提高及腹腔镜手术器械的进一步优化，＜4cm的肾癌行腹腔镜下肾部分切除术是可行的。

本研究证实后腹腔镜下肾癌根治术是一种微创、安全的方法。同开放手术相比，组织损伤小，出血少，手术时间与开放手术无明显差异， 术后恢复快，围手术期并发症少，远期转移及复发率与开放手术无明显差异，已成为T1期肾癌根治术的金标准。