电视胸腔镜下单纯肺大疱结扎法

电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)是微创外科发展的方向。由于其创伤小、恢复快、美观等优点得以在临床广泛使用。但是也因其费用高增加了病人的经济负担。怎样在充分发挥胸腔镜作用的同时又能控制费用成为我们关注的问题。2005年1月~2010年3月，我们采用电视胸腔镜为67例肺大疱和(或)自发性气胸患者进行了肺大疱结扎术，无手术死亡，无严重并发症，且费用低，随访2个月~5年无复发。

手术方法

用气管插管静脉复合麻醉，双腔管气管插管。术中健侧卧位，患侧上肢抬高，前臂水平固定，常规消毒铺巾。本组有3例为双侧肺大疱同期手术，则完成病变较重侧手术后翻转患者至另一侧标准卧位，再完成病变较轻侧手术。术中对侧单肺通气以保证良好的术侧肺萎缩。胸腔镜切口一般选择在腋中线第7肋间，在胸腔镜监视下选择第

2、第3个切口，一般为腋前线第4肋间、腋后线第5肋间，插入器械进行胸腔内病灶的探查和手术，如果存在部分胸膜粘连，可用电刀分离，如为条索状粘连，则先用钛夹钳夹后切断。在肺大疱基底钳夹，用7号丝线套扎，打结器打结，对于巨大的肺大疱，可先用电凝够烧破疱壁减容，再在基底部钳夹，手术关键是找到破裂肺大疱的基底。如肺大疱位置不能确定，可请麻醉师重新鼓肺，多能找到。弥漫性肺大疱应尽可能多地结扎所有的大疱，一般不采用切除、缝扎法。冲洗胸腔，检查无漏气后，用干纱团沿肋骨走行方向摩擦壁层胸膜直至胸膜表面有小出血点毛糙为止。由置镜口放置胸腔引流管，引流管剪2～3个侧孔，引流管前端放置于胸顶。

结 果

本组67例VATS手术，术中见胸腔置管处多存在带状胸膜粘连，67例均发现肺大疱，其中仅肺尖部肺大疱59例，另外8例在肺尖部、下叶背段均见肺大疱，单个肺大疱43例，2~3个肺大疱19例，3个以上肺大疱5例，均采用结扎法，手术顺利，无中转开胸，无手术死亡及术后漏气、感染等并发症发生，单纯手术时间30~60min，3例双侧手术时间分别为95min、125min、175min，术后1～2d胸液100mL，复查胸片肺复张良好，拔除胸腔引流管。术后平均住院4天(3d~6d)，术后通过书信随访25例，电话随访38例，门诊复查随访4例，随访2个月~1年27例，1年~3年23例，3年-5年17例，无气胸复发，除2例高龄患者外，均正常工作、生活。本组中有2例80岁以上高龄患者，因肺气肿、肺功能较差无法无法耐受开胸手术，采用胸腔镜下肺大疱结扎、肺减容、壁层胸膜摩擦法肺复张良好，无持续漏气等。

讨 论

肺大疱是指肺表面或肺实质内各种不同类型的异常含气囊腔。多见于身体瘦削的男性吸烟患者[1]，X线及CT可明确诊断，并发气胸者可行胸腔闭式引流，但复发率较高,大约30-50％[2]。目前多主张积极的外科手术治疗[3]。

其手术指征为：

1、张力性气胸或血胸者;

2、反复发作的气胸;

3、肺大疱体积较大影响呼吸功能者;

4、空中作业如飞行员或潜水作业等存在职业风险者。双侧肺大疱可一期或分期手术。

以往多采用传统的开胸肺大疱切除术，创伤大，出血多，手术时间、住院时间长，并发症多，费用高，术后瘢痕大。近年来，胸外科医生多在胸腔镜下用切割缝合器行肺大疱切除术，常需两把以上的切割缝合器，费用昂贵，增加了患者的经济负担。

通过本组的微创肺大疱结扎法，我们体会到胸腔镜下肺大疱结扎术具有较多的优点：

1、肺及切口组织损伤小，对肺功能损害轻，为那些需要开胸治疗，又不能耐受开胸手术、年老体弱心肺功能差的患者提供了新的治疗方法;2.、具有美学效果，尤其是年轻人易接受;3.手术时间短，术后病人恢复快，并发症少，手术安全性高;4.费用低，根据我国国情，在医疗费用仍需控制在一定水平的特定条件下，胸腔镜下肺大疱结扎术既达到了微创的要求，又控制了医疗费用，有实用性和普遍推广的意义。

VATS下肺大疱结扎法也有其局限性，首先对病例选择的要求较高，本组中65例均为狭颈型肺大疱，术前行CT等相关检查明确胸腔内情况及肺大疱部位、个数，若存在广泛胸膜粘连、弥漫性或胸膜下肺大疱，则不适宜VATS下肺大疱结扎法，而应选择普通开胸或腔镜缝合技术[4]或用切割缝合器切除肺大疱[5]。对于气胸者，术前需放置胸腔闭式引流使肺复张，复张后再行CT检查明确肺大疱情况。2例高龄患者为肺气肿、肺功能差，不能耐受开胸手术，胸腔闭式引流后持续漏气者，另外对于胸膜下弥漫性肺大疱，可考虑行肺大疱结扎减容术，但是远期效果不理想，关键是选择好适应症。对于双侧气胸和(或)肺大疱者、高龄患者，只要选择好适应症，手术是安全的。

根据最近的报道，VATS治疗自发性气胸后的复发率比传统开胸手术略高，但是两组间没有统计学意义，因此，考虑到创伤小、切口美观和恢复快等优点，仍普遍将VATS作为自发性气胸和肺大疱的标准治疗[6]。 Ryu等[7]对91例VATS治疗的自发性气胸患者随访40.7±17.1个月，发现不完全性气胸术后复发率为8.8％，完全性气胸术后复发率为6.0％，同样两组间没有统计学差异。我们治疗的67例病人中无复发病例出现，这可能和我们的病例数偏少有关。