关节镜治疗肩关节习惯性脱位的疗效分析

肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，也是稳定性相对较弱的关节，肩关节脱位约占全身关节脱位的50％，多发生于青壮年。复发性肩关节前脱位是指患者在初次创伤后因损伤的关节囊和盂唇没有修复，以后轻微的外力或生活中的某些动作造成的肩关节反复脱位。

复发性肩关节前脱位所造成的肩关节前方关节囊及盂唇的撕裂，被称为Bankart损伤;肩关节前脱位时，肱骨头撞向关节盂缘可导致肱骨头的嵌插骨折，这种损伤称为Hill-Sachs损伤。当复发性肩关节前脱位Bankart合并Hill-Sachs损伤时，治疗往往存在较大困难。

我科从20011年3月～2012年3月，采用肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗复发性肩关节前脱位Bankart合并Hill-Sachs损伤13例，术后随访超过12个月，疗效满意，现报告如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本组病人13例，男11例，女2例;左侧4例，右侧9例;年龄最大42岁，最小17岁，平均27.4岁;车祸伤2例，摔伤11例;病史时间最短7个月，最长18年，平均4.3年;13例均为单方向不稳定，无多方向不稳定。

1.2 手术方法

患者全麻，取健侧卧位，向后倾斜约30°，患肩外展30°、前屈15°并予3kg重物轴向牵引。分别建立后方入路、前外上入路和前方入路。取后方入路为观察入路，观察是否存在Bankart 损伤、Hill-Sachs 损伤及肩胛盂骨缺损。将关节镜镜头从后方入路转移至前外上入路，观察Bankart 损伤的位置与大小，以及骨缺损等情况。在后方入路外上方做一小切口，经套管钻孔，将双线缝合锚钉植入Hill-Sachs 损伤上缘。轻轻退出套管将其置于后方冈下肌和三角肌之间，清理三角肌下滑囊，直至三角肌、冈下肌间隙足够大，以便后续操作，用缝合钩将缝合锚钉尾线经不同关节囊出口引出，但不打结。取前外上入路为观察入路，前方和后方入路为工作入路，剥离撕脱盂唇，打磨肩胛盂至软骨下骨， 钻孔并植入2～4 枚双线缝合锚钉或带翼锚钉，以修复撕脱的盂唇和关节囊复合结构。后将置入Hill-Sachs 损伤区的锚钉缝线在冈下肌、三角肌间隙打结， 将后方关节囊、冈下肌挤压填充于Hill-Sachs骨缺损处。依次关闭各关节镜入口(图1～8)。

图1 复发性肩关节前脱位 图2 复位后MRI表现

图3 Bankart 损伤 图4 Hill-Sachs 损伤

图5 Bankart修补 图6 Remplissage术

图7-8 术后X线片

1.3术后处理

术后上肢悬吊固定带制动约4～6周，后逐渐行肩关节功能锻炼，术后10～12周基本恢复正常的关节活动，术后半年可以进行一般的体育锻炼。

2、结果

本组13例病人术后均获得随访，随访时间超过12个月，采用肩关节ASES评分和Rowe评分对13例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。13例病人术前、术后1年ASES评分为69.8和93.7，具有统计学意义;Rowe评分为31.3和84.2，具有统计学意义。13例患者术后随访均未出现再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。

3、讨论

肩关节的解剖特点决定了它是一个不稳定的关节。头大盂小，关节盂深度仅2.5mm，虽然盂唇的存在可以加大加深关节盂，但仍不能够提供足够的稳定性，仍需要关节周围的关节囊、韧带、肌肉的共同维持。肩关节的稳定机制由动力性和静力性因素共同维持。静力性因素包括盂肱关节骨性结构及几何学构形(保证肩关节旋转中心与肤骨头的曲面中心相重叠)，关节内负压(-4mmHg)，关节囊--盂唇复合体结构，喙肱韧带，盂肱韧带等;动力性因素则指肩关节周围的肌肉组织(肩袖、三角肌、肱二头肌长头肌腱等)。肩关节周围肌肉及软组织相互作用是肩关节稳定的主要来源。损伤肩关节稳定结构中的任何一部分，均可以导致肩关节复合结构的不稳定。

由于肩关节特有的解剖和生物力学特点，决定了肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一，约占全部关节脱位的50％。过去认为初次脱位后未能固定3～4周是脱位复发的主要原因，但McLaughlin与Cavallaro的研究则表明年龄是一个非常重要的因素，他们研究了lOl例急性脱位患者，在小于20岁的患者中有90％的脱位复发，年龄在20～40岁的患者中有60％，而超过40岁的患者中仅有10％脱位复发。

Rowe和Sakellarides在324例脱位患者中发现，在年龄小于20岁的患者中有94％再发脱位。McLaughlin与Cavallaro及McLaugblin与MacLellan认为复发性脱位的发性在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。Rowe的研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低。

复发性肩关节前脱位最常见的病理改变为：Bankart损伤，Hill-Sachs损伤，肱二头肌腱炎症或损伤，SLAP损伤，肩袖损伤。当Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，其治疗往往存在较大困难。

当复发性肩关节前脱位Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，切开Bankart手术较关节镜下手术的术后复发率低、可靠性高，是治疗复发性肩关节前脱位的“金标准”。但随着关节镜技术的不断进步及器械的不断完善，关节镜下Bankart修复术的成功率逐渐提高。

2008年，Wolf首次采用关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于Hill-Sachs损伤区的方法，即关节镜下Remplissage术，可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。该技术迅速得到推广、应用，其临床疗效完全可以媲美切开手术，且因其创伤小，功能恢复好，具备极大地推广价值。

本组13例病人采用肩关节镜下Bankart修补并Remplissage术治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍需观察远期肩关节功能受限情况、肌力表现、MRI辅助观察肌腱固定于Hill-Sachs损伤区的愈合情况等。