脑梗死治疗的三把利器

脑梗死是常见病，多发病。具有发病率高，死亡率高，致残率高等特点。全国第三次死因调查显示，目前脑血管病已经取代恶性肿瘤，成为导致我国居民死亡的第一位的因素。那么一旦得了脑梗死，该怎么办？

俗话说有病早治。任何疾病的治疗效果和转归很大程度上取决于就诊时间的早晚，对于脑梗死来说，尤其如此！

脑血流中断一分钟，就会有190万个神经元丢失。中断5分钟，就会造成不可逆的损伤。时间就是大脑，时间就是生命，脑梗死的抢救更需争分夺秒！

根据患者发病时间窗的不同，医生对脑梗死患者会采取不同的治疗方法。最有效的三种治疗方法，称为三把利器，能够帮助患者战胜脑梗死这个病魔，最大限度的挽救患者的神经功能甚至生命。

脑梗死治疗的三把利器是什么呢？

第一是静脉溶栓，第二是介入治疗，第三是去骨瓣减压。这三把利器是根据发病后不同的时间窗来决定的。不同的病人，不同的就诊时间来决定能否实施，如何实施。

我们说决策权在医生，决定权在患者。如果患者不能在有效时间窗内就诊，医生纵有十八般武艺，也没有施展的空间和机会。治疗的机会是由患者自己来决定的，医生只是帮助实施。

下面我们来说说如何实施这三把利器。

既然脑梗死是血栓堵塞血管导致的脑细胞的坏死。那么最有效的治疗措施应该是血管再通，血流恢复。如何使血流恢复应该是脑梗死最重要的，对预后影响最大的治疗方法。我们说的三把利器中的前两把都是如何使血管再通，血流恢复的。

首先说第一把利器：静脉溶栓。

如果一个脑梗死的病人能在发病后及时就诊，在4.5小时内用上溶栓药r-tpA，那么溶栓带来的获益将是风险的10倍。但是如果错过了静脉溶栓的时间窗。那么再给予静脉使用溶栓药，栓子不仅不容易溶开，而且出血的风险会很高。

这种情况下，医生就不敢再给予静脉溶栓治疗。那么是不是说，任何一个脑梗死的病人只要在时间窗内到达医院，都可以给与静脉溶栓治疗，不是，静脉溶栓最大的风险是脑出血。

所以，对于静脉溶栓，医生有严格的筛选标准，有严格的适应症和禁忌症。这就要求病人需要紧急做一些检查，来帮助医生做出决断。

这些检查包括，头颅CT，血常规、血凝等一些基本的化验。医生根据这些检查结果和病人的整体情况决定是否静脉溶栓。如果不适合，就不能使用溶栓药了。

假如检查结果支持溶栓，并且医生判断没有溶栓的禁忌症，需要溶栓的话，还需要让患者及家属签署知情同意书。知情同意书写明了溶栓的必要性和风险性，目的是让患者及家属和医生共同来承担溶栓的获益和风险。

这种时候，需要患者和医生共同作战，来和疾病抢时间。这种时候，家属对医生的信任就显得尤为重要。如果信任度高，沟通花的时间就会减少，给治疗带来的时间就会增加，如果沟通困难，家属举棋不定，问不完的问题，医生花在解释上的时间太多，那么留给病人的时间就会大大缩短，最后，即使同意了，用药的疗效也会因为时间的延误而大打折扣的。

如果延误时间长，不能在时间窗内用上药，溶栓药就不能再使用了。所以提醒广大的患者，医生在给予决定一项治疗的时候，首先想到的是病情的需要，不会掺杂其他的问题的。尤其是对于危重病人，对医生的信任是至关重要的。这样会给病人赢得更多的抢救时间和机会。

第二把利器是介入治疗，包括动脉溶栓、机械取栓和支架置入。

如果静脉溶栓没有把血栓溶开，血管没有再通，血流没有恢复，或者是病人就诊时间太晚，错过了静脉溶栓的时间窗了，怎么办？

这时候，我们还可以选择介入治疗，也叫血管内治疗。即从病人股动脉处扎个针，将特定的显影剂注射到脑血管，看一下脑血管堵塞的部位和程度。然后把溶栓药直接注射到血栓的部位，即我们说的动脉溶栓。

如果栓子很大或发病时间太长，动脉溶栓溶不开，可以用特定的取栓装置给予取栓，如果取栓不行的话，还可以在堵塞的部位放个支架，把堵塞的栓子挤到血管的两侧，中间打开一条通道，使血流通过。我们叫支架植入术，这也是我们常用的一种方法。

但是，这种方法的使用，也是有严格的适应症和禁忌症的，而且也有一定的风险。是需要家属签字同意的。动脉溶栓的时间窗，指南规定前循环为6小时，后循环为24小时。

支架植入的时间窗没有规定，主要得根据患者的发病时间、年龄、梗塞面积的大小，侧枝循环建立的情况来综合评估。不管是选择哪种情况，医生的目的和家属永远是一致的：最大限度减少后遗症和并发症，最大限度的挽救脑细胞、脑血管及至患者生命，使患者最大程度获益，最小程度受损。但医生是人不是神。

医生的决策正确，不一定代表患者的预后肯定就好。患者的预后好坏取决于许多因素，有时候，这些因素是医生难以预料和难以把控的。这就是我们常说的医生是一个高风险的职业。这种高风险性，就体现在患者的个体差异很大，不是医生所能决定的。

第三把利器是去骨瓣减压。

如果患者经过静脉溶栓，血管内治疗，仍然疗效不好，或者是患者就诊时间太晚，错过了这些治疗的时间窗那么怎么办？

如果是小面积梗死，患者仅有肢体瘫痪，不会危及到生命，那么我们就可以采取保守治疗，给予抗血小板聚集，抗凝、稳定斑块，稳定血压、活血化瘀，营养脑细胞，预防并发症、早期康复等综合治疗。

但是如果患者是大血管的梗死，如恶性大脑中动脉综合征，急性颈内动脉闭塞，或小脑大面积梗死。这些病变随时会出现脑疝，导致中枢性呼吸循环衰竭，造成病人死亡。对于这类病人，我们怎么办？这种病人仅靠我们神经内科的医生给予甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等脱水剂是远远不够的，是不能挽救病人生命的。这时候，我们就需要请神经外科医师来帮忙。

通常的做法是把梗死一侧的颅骨给去掉一大块，使坏死的脑细胞向外膨隆，而不是压迫对侧正常的脑细胞。这样就可以把对侧的脑细胞的功能保住，从而保住病人的性命。这种方法是在没有办法的情况下的一种方法。

这种治疗方法的目的只是保命，对于坏死的脑细胞的功能不会有帮助，因此采取这种方法治疗存活下来的患者，大多遗留严重的肢体残疾，甚至许多是植物状态。给家庭和社会造成许多难以承受的负担。

以上，我说的这三把利器，什么情况下实施，如何实施，我们的神经科医师都掌握的很熟练。但实施效果如何，关键是患者就诊的时间窗和患者的个体情况。

我们常说，把最适合的方法和药物，在最合适的时间内用在最适合的病人身上。只有时间、方法、病人都选对了，我们的治疗才会成功。治疗的决策权在医生，治疗的决定权在患者。

如果患者不能在时间窗内到达医院，再高明的医生也会束手无策、爱莫能助，只能扼腕叹息！所以说，时间就是大脑，时间就是生命。溶栓——刻不容缓！