利水通络法在脑梗塞急性期的应用

    脑梗塞通常急性起病、变化迅速，中西医界一直在不断地探求有效的治疗方法，近年来已取得明显进展。现就利水通络法在脑梗塞急性期的研究应用情况综述如下：

1.利水通络法的立论依据河南中医学院第一附属医院脑病科沈晓明

脑为人体最重要的器官，是气血精华汇聚之所，“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上注于面而走空窍”（《灵枢.邪气脏腑病形篇》）。气血对头窍的温煦、充灌、濡养作用均通过纵横交错的络脉渗灌而实现。脑为元神之府，脑主神志功能正常，依赖于脑络的畅通和气血的充足供应。

中医理论认为血与水（津）都是构成人体的基本物质之一，历来有津血同源、血水相关说。如《灵枢.邪客篇》曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化而为血”。清.唐容川在《血证论》中亦云：“血得气变蒸，亦化而为水”、“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”[1]。说明了津液与血

生理上有同源相济,互根互存的密切关系。生理上的联系，必然导致病理相关。血之病理状态有瘀血，水之病理状态有痰饮、水浊。瘀血与痰饮、水浊都是人体疾病过程中病理变化的产物，在一定条件下又可成为新的致病因素，瘀可致水，水能滞血。血液瘀阻，津液输布困难，水道不通则引起水停，即“血不利则为水”；同时水湿停聚壅遏气机，血脉不畅，引起或加重瘀血。肺、脾、肾功能失调或三焦气化不利，或经脉运行不利均致津液不能正常敷布，津聚成痰。痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。脑窍以清灵通利为贵，一旦急性脑梗塞后脑络瘀阻，血不利则为水，水津不行，凝结为痰，外渗为饮，瘀血、痰饮、水浊、壅塞络道，渐成瘀水互结颅内的病理变化[2]。

2.脑梗塞急性期的病因、病机特点

脑梗塞急性期病人多存在意识障碍及脑水肿、颅内压升高。类似中医中风病当中的中脏腑。中医认为中风之发生，多由体内气血虚弱、脏腑阴阳偏盛为基础。在各种激发因素作风下，风、火、痰、虚、气、血等因素交错为患，而致脏腑阴阳失调，气血逆乱在脑而致中。而痰瘀互阻是中风病急证的主要病机。并且在其病机演变过程中产生内生毒邪，颅脑水瘀、毒损脑络的病机损害[3]。冷建国[4]对98例急性期中风病人作了观察后认为，急性期为本虚标实，以痰证、风证、火热症实证居多，尤其痰症，几乎所有病人均有咯痰，喉中痰阻，舌苔白腻等痰证的表现（占95.8%）。王云翔[5]认为标实为脉络血瘀。张德山[6]认为，缺血性中风的标证是痰浊、瘀血，病机为瘀血内停，痹阻脑络。王氏[7]报道痰瘀占85%，痰瘀互为因果，因瘀致痰，因痰致瘀。王静宇[8]认为，风火交煽，痰瘀壅滞，腑气不通为标，且风火痰瘀更为突出。现代医学研究认为脑水肿和血液循环障碍是急性期两大主要病理环节。脑梗塞时因脑组织缺血缺氧，钠－钾泵衰竭，细胞内钠水潴留，钙离子内流增加，而致细胞毒性脑水肿；随后，由于血脑屏障破坏，血管通透性增加，血管内水分及血液成分渗出而造成血管源性脑水肿。脑水肿常可使缺血、缺氧恶化，而局部脑血流的减少又可促使脑水肿的进一步加重[9]。这就从微观辩证的角度印证了中医血水相关理论以及络脉瘀阻的病机学说，为脑梗塞急性期痰瘀互结水阻脑络的病机理论提供了佐证。

3.利水通络法治疗急性脑梗塞的相关实验研究

明确提出利水通络法治疗急性脑梗塞者还为数不多，从报道看多是一些相关的治法。

3.1化瘀利水，醒脑开窍：解建国[10]等运用化瘀利水，醒脑开窍之纯中药制剂中风康必复，对脑梗塞家兔脑组织内环境失调影响的药效学机理进行了对照性研究，结果发现此疗法能有效恢复和提高脑梗塞时所引起的T3、皮质醇放免值的降低和纠正紊乱，其疗效恢复程度与健康组无显著性差异；且能明显降低和清除脑梗塞时的脑组织内大量有害自由基，与喜得镇对照有显著差异。从而提示化瘀利水，醒脑开窍法是脑血管病治疗的早期康复的有效方法。虢周科[11]发现复元醒脑液有确切降低实验性动物脑水肿的作用，其作用虽不如甘露醇发挥迅速，但却较甘露醇稳定而持久。

3.2活血利水通脉法：邵念方[12]针对中风病急性期气机逆乱，脑络瘀血，颅脑水瘀之病机特点。根据祖国医学血水相关理论，拟定了活血利水通脉饮（泽兰15g、水蛭、大黄各6g，三七粉3g、葛根、泽泻、茵陈各30g，白术24g，石菖蒲12g），动物实验表明本方可降低脑缺血大鼠脑内毛细血管通透性，抑制脑缺血－再灌注兔脂质过氧化反应，抑制血小板聚集，对小鼠脑缺血缺氧状态下的呼吸中枢有一定兴奋作用，并可提高脑组织的耐缺氧能力。闫惠俊[13]认为气虚血瘀是缺血性中风急性期脑水肿的病理基础，瘀水互结，阻络壅窍是其关键病机，通过黄芪、三七、水蛭、益母草配伍观察对急性脑缺血大鼠脑含水量、毛细血管通透性、血液黏度、血小板聚集性、MDA含量、SOD活性以及对大脑组织结构学的影响证实活血利水是中风急性期脑水肿的主要治法。

3.3祛痰活血法：瘀血与痰浊是中风发病的重要致病因素，同时又是其病理产物，二者常互相结合，痰瘀互结阻于脑窍而发病。脑缺血再灌注后脑组织C－fos基因表达增强已成为共识，并认为其与脑水肿的发生和氨基酸毒性有关，因此抑制C―fos基因表达将有助于改善缺血后脑操作。张博生[14][15]实验证实中药复方（桂枝茯苓丸加川芎、泽泻）痰瘀同治能有效地抑制脑缺血再灌住后脑组织的C-fos基因表达，能明显降低鼠脑组织和血清中GLU.ASP、GLY、CABA含量，表明本方有明显的抗脑缺血性氨基酸毒性的作用，有助于缺血性脑水肿的减轻和脑细胞损伤的修复。

4.临床应用

现代医学按照病理生理演变过程，临床上将脑梗塞分为超早期，为发病的6小时内；早期，为发病的6―72小时内；急性后期，为发病的72小时―1周内；恢复期，发病的一周后[16]。早期溶栓是西医治疗脑血管病，减少病死率、致残率、提高治疗效果的重要手段，但由于溶栓的条件所限及造成出血等副作用，事实上，仅约2%的脑梗死患者适宜溶栓治疗[17]。中药治疗脑梗死是我国的特色，应用相当普遍，也为许多知名学者所推荐[18]。

4.1治则治法研究

中医最早论述中风偏枯治法的是汉代华佗，他在《中藏经》中说：“人病中风偏枯，其脉数，而面干黑黧，手足不遂，语言蹇涩，治之奈何？在上则吐之，在中则泻之，在下则补之，在外则发之，在内则温之、按之、熨之也。”后来历代医家各有发挥，治法甚众，利水通络即是其中之一。利水通络属中医治疗大法“八法”之“消法”范畴，即通过消散之法，使积聚于颅脑之水、痰、瘀实邪逐渐消散以排出体外，从而达脑络通畅，气血周流，神有所主。

4.1.1活血利水法:骆丰[19]认为该法对急性缺血性中风病人有较好疗效。张学文[20]、李桥[21]等提出颅脑水瘀是本病的主要病机，认为中风急性期，瘀血内停，水津外渗，易造成水瘀互结于脑的水瘀证。治疗宜活血化瘀结合利水，认为活血可促进利水，利水可促进活血。本法具有扩张血管，缓解血管痉挛等作用，其采用活血利水法制成的脑窍通口服液治疗本病取得了显著的疗效。

4.1.2化痰通络法:一些医者认为缺血性中风急性期痰浊症状表现尤为突出，因此，根据病情以化痰法配合活血通络或配其他治法用以治疗本病[22]。孙西庆[23]采用化痰合活血、熄风法治疗急性脑梗塞32例，总有效率为95.5%，疗效明显优于对照组。须进[24]采用益气活血化痰法治疗本病，结果61例中，显效32例，缓解26例，总有效率为95.1%。

4.1.3活血化瘀法:弓文忠[25]采用活血化瘀法治疗缺血性中风，总有效率为100%。陈雨恒[26]采用活血化瘀法治疗缺血性中风68例，效果满意。王建新[27]等根据临床治疗经验，提出中风病本质为血瘀，治疗以祛瘀为要，活血化瘀法要贯穿于治疗的始终，并根据临床证型不同，适当配合相应方法，可获得相得益彰的效果。

4.2辩证分型治疗

王永炎[28]等依据临床表现的不同将100例急性缺血性中风患者分为风痰瘀血、痹阻脉络、风痰上扰、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等证型进行了辩证施治，并配以由丹参、赤芍、郁金组成的复方活血注射液治疗。显效率达80%，与单用辨证论治的方法所取得的效果（显效率62.5%）比较疗效大为提高。杨任民[29]将急性脑梗死分为6型，气虚血瘀型，用补阳还五汤加减治疗；风痰上扰型，用大秦艽汤，牵正散等加减治疗；痰热腑实型，主要用牛黄丸、承气汤等；痰浊上泛型，用半夏白术天麻汤加减。黄培新[30]等分为9型，其中痰热腑实，风痰上扰证，予醒脑静注射液；风痰瘀血、痹阻脉络证予川芎嗪注射液；痰热内闭心窍证、痰湿蒙塞心神证，予血栓通注射液，复方丹参注射液。

4.3专方专药

杨晓恒等[31]以活血化痰为主治疗脑梗死急性期156例，方药组成：川芎、丹参、红花、牛膝、地龙、益母草、桃仁、泽泻、胆南星、天竺黄。随证加成，肝阳上亢加天麻、钩藤；热盛加黄芩、栀子。水煎，每日1剂，每煎取400ml，分2－3次口服，连服1个月，并设西药对照组，结果治疗组总有效率88.5%，对照组76.2%，2组比较有极显著性差异（P＜0.05＝。徐氏[32]治疗急性中风采用克瘫煎方，药物组成：水蛭3g（分2次研吞），桃仁、红花、当归、川芎、丹参、地龙各10g,赤芍、益母草各15g、生地20g日1剂水煎服。黄文柱[33]采用涤痰活血汤治疗急性脑梗塞用：制胆南星、橘红、枳实各6g，制半夏、鸡血藤、红花各10g，茯苓、丹参各15g，金瓜蒌30g，生大黄3g加减，治疗42例，总有效率为95.2%。傅仁杰[34]用通络熄风注射液（黄芪、丹参、赤芍等药提取有效成分制成，北京益民制药厂生产，每10ml含生药10g）20ml静滴治疗35例急性脑栓塞，对照组51例用低分子右旋糖酐500ml静滴，总有效率85.93%和60.76%，两组疗效比较有非常显著性差异（P